Arbeitsrecht

Aktenzeichen  S 21 KR 42/18

Leitsatz

1 Eine Familienversicherung besteht in einer unvermeidbaren Übergangszeit oder Zwangspause weiter, wenn die Übergangszeit oder Zwangspause sich im Rahmen des Üblichen hält. (Rn. 18) (redaktioneller Leitsatz)
2 § 2 Abs. 2 Nr. 2 c BKGG bzw. § 32 Abs. 4 Nr. 2 c EStG finden auf die gesetzliche Regelung zur Familienversicherung keine analoge Anwendung. (Rn. 20 – 24) (redaktioneller Leitsatz)

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Gründe

Die Klage ist zulässig, jedoch nicht begründet. Die Klägerin ist durch den angefochtenen Bescheid im Sinne von § 54 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) nicht beschwert, da dieser rechtmäßig ergangen ist. Die Beklagte hat die Familienversicherung zu Recht rückwirkend ab 31.01.2017 aufgehoben und eine Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V durchgeführt. Erst ab dem 12.09.2017 sind die Voraussetzungen der Familienversicherung gem. § 10 Abs. 2 Nr. 3 SGB V wieder erfüllt. Die Klägerin hat auch keinen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch.
Streitgegenstand ist der Bescheid vom 28.09.2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20.12.2017, mithin die rückwirkende Aufhebung der Familienversicherung ab dem 31.01.2017 und die Durchführung der obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V.
1. Die Voraussetzungen für eine Aufnahme der Klägerin in die Familienversicherung bei der Beklagten lagen seit dem 31.01.2017 – rückblickend – nicht mehr vor. Rechtsgrundlage für die Beendigung der Familienversicherung ist § 10 Abs. 2 Nr. 2 SGB V. Nach § 10 Abs. 2 SGB V sind Kinder versichert
1.bis zur Vollendung des achtzehnten Lebensjahres,
2.bis zur Vollendung des dreiundzwanzigsten Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind,
3.bis zur Vollendung des fünfundzwanzigsten Lebensjahres, wenn sie sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales Jahr oder ein freiwilliges ökologisches Jahr im Sinne des Jugendfreiwilligendienstegesetzes oder Bundesfreiwilligendienst nach dem Bundesfreiwilligendienstgesetz leisten (…).
Die Klägerin hatte am 31.01.2017 das 23. Lebensjahr vollendet und war in dem streitigen Zeitraum (31.01.2017 bis 11.09.2017) unstreitig weder erwerbstätig, noch absolvierte sie ein Studium oder eine Ausbildung. Die Klägerin war vielmehr ausbildungsplatzsuchend. Nach der Vollendung des 23. Lebensjahres am 31.01.2017, wäre eine Familienversicherung daher nur in Betracht gekommen, wenn die Klägerin die Voraussetzungen des § 10 Abs. 2 Nr. 3 SGB V erfüllt hätte. Dies ist jedoch nicht der Fall.
a) Die Regelung ist von ihrem Wortlaut her nicht anwendbar, da die Klägerin sich in dem streitigen Zeitraum nicht in einer Ausbildung oder einem Studium befunden habe.
b) Die Klägerin befand sich auch nicht in einer unvermeidlichen Übergangszeit oder Wartezeit, die über den Wortlaut des § 10 Abs. 2 Nr. 3 SGB V hinaus eine Fortführung der Familienversicherung fingiert.
Über den Wortlaut hinaus besteht die Familienversicherung auch für die unvermeidbare übliche Übergangszeit zwischen zwei Ausbildungsabschnitten (z.B. zwischen Schulabschluss und Beginn der Berufsausbildung oder des Studiums) und Zwangspausen, solange die weitere Ausbildung ernsthaft angestrebt wird. Dies ist ein allgemeiner Rechtsgedanke und anerkannter Grundsatz, der für verschiedene Sozialleistungsbereich gilt (vgl. BSG 2.12.1970 – 4 RJ 479/68 – BSGE 32, 120 = BeckRS 1970, 00445 mwH zu einer Waisenrente; BSG, Urteil vom 18. Dezember 1979 – 2 RU 17/77 -, juris zu einem Anspruch auf Kinderzulage: Die Dauer einer Übergangszeit von 3 Monaten bis zum Beginn des Wehrdienstes steht dem nicht entgegen). Nach Auffassung der Kammer besteht auch die Familienversicherung in einer unvermeidbaren Übergangszeit oder Zwangspause weiter, wenn die Übergangszeit oder Zwangspause sich im Rahmen des Üblichen hält (siehe auch Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, SGB V § 10 Rn. 51-53, BAYERN.RECHT).
Der Ausbildungsweg der Klägerin war hier vom 12.02.2015 (Exmatrikulation) bis zum 12.09.2017 (Aufnahme an der an der Staatlichen Berufsfachschule für Glas und Schmuck) unterbrochen. Dieser Zeitraum von mehr als 2 1/2 Jahren überschreitet nach Auffassung der Kammer den Rahmen des Üblichen deutlich und ist auch nicht als Zwangspause zwischen zwei verschiedenen Ausbildungsabschnitten anzusehen. Auch wenn Ausbildungen üblicherweise zum 01.09. jeden Jahres beginnen, so hätte die Möglichkeit bestanden zum 01.09.2015 oder zum 01.09.2016 eine Ausbildung zu beginnen. Der Zeitraum kann daher nicht als „unvermeidbar“ oder „Zwangspause“ angesehen werden.
c) Die Klägerin kann sich auch nicht auf eine analoge Anwendung des § 2 Abs. 2 Nr. 2 c Bundeskindergeldgesetz (BKGG) bzw. § 32 Abs. 4 Nr. 2 c Einkommenssteuergesetz (EStG) berufen, wonach auch dann weiterhin ein Kindergeldanspruch besteht, wenn eine Berufsausbildung mangels Ausbildungsplatzes nicht begonnen oder fortgesetzt werden kann.
Für eine analoge Anwendung der Regelung in § 2 Abs. 2 Nr. 2 c BKGG bzw. § 32 Abs. 4 Nr. 2 c EStG ist – unabhängig von der Frage ob die tatbestandlichen Voraussetzungen erfüllt wären – kein Raum. Eine Analogie, d.h. die Übertragung einer gesetzlichen Regelung auf einen Sachverhalt, der von der betreffenden Vorschrift nicht erfasst wird, ist nur geboten, wenn dieser Sachverhalt mit dem geregelten vergleichbar ist und nach dem Grundgedanken der Norm und damit dem mit ihr verfolgten Zweck dieselbe rechtliche Bewertung erfordert. Daneben muss eine (unbewusste) planwidrige Regelungslücke vorliegen (BSG, Urteil vom 27. Mai 2014 – B 8 SO 1/13 R -, BSGE 116, 80-86, SozR 4-5910 § 89 Nr. 1, Rn. 21). Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt.
Der Gesetzgeber hat bewusst davon abgesehen, im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung eine ähnliche Regelung wie im Kindergeldrecht zu schaffen. Der Gesetzgeber hat die Regelung zur Familienversicherung enger gefasst als im Rahmen des Kindergeldrechts und die Zeit der Ausbildungsplatzsuche nicht der Ausbildungszeit gleichgestellt. Eine planwidrige Regelungslücke ist nicht erkennbar.
Es liegt auch kein vergleichbarer Sachverhalt vor, der dieselbe rechtliche Bewertung erfordert. Zwar ist der Klägerin dahingehend zuzustimmen, dass die Rechtsprechung zum Kindergeldrecht zur Auslegung der Begriffe „Schulausbildung“ und „Berufsausbildung“ herangezogen werden kann (Gerlach in: Hauck/Noftz, SGB, 11/17, § 10 SGB V, Rn. 50).
Es ist grundsätzlich davon auszugehen, dass die in § 10 Abs. 2 Nr. 3 SGB V verwendeten Begriffe „Schul- oder Berufsausbildung“ den gleichlautenden Begriffen im Kindergeldrecht (§ 2 Abs. 2 Nr. 1 BKGG), in der gesetzlichen Rentenversicherung (§ 48 Abs. 4 Nr. 2 Buchst. a SGB IV) und in der gesetzlichen Unfallversicherung (§ 67 Abs. 3 Nr. 2 Buchst. a SGB VII) entsprechen. Dies heißt jedoch nicht, dass eine Regelung, die speziell für das Kindergeldrecht getroffen wurde, ohne Weiteres auf die Familienversicherung übertragen werden kann. Das Kindergeld ist Teil des einkommenssteuerrechtlichen Familienleistungsausgleichs und setzt die Forderung des Grundgesetzes, kinderbedingte Minderungen der Leistungsfähigkeit (ungeachtet der Einkommenshöhe) von der Einkommenssteuer freizustellen, um. Die Familienversicherung hingegen ist als Teil des solidarischen Ausgleichssystems zu werten und kann dem Solidarausgleich innerhalb der Versichertengemeinschaft zugeordnet werden (BVerfG, Urteil vom 12. Februar 2003 – 1 BvR 624/01 -juris). Der Grundgedanke der beiden Normen erfordert nach Auffassung der Kammer nicht dieselbe rechtliche Wertung. Es steht dem Gesetzgeber frei den Kreis derjenigen Versicherten, die über die kostenfreie Familienversicherung von dem Solidarausgleich innerhalb der Versichertengemeinschaft profitieren, zu beschränken. Der Solidarausgleich erfordert es nicht, jedes Kind, das kindergeldberechtigt ist, auch in die Familienversicherung aufzunehmen. Dem Gesetzgeber steht es frei im Rahmen der Familienversicherung zum Schutz wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit der Solidargemeinschaft engere Voraussetzungen an das Bestehen einer Familienversicherung zu knüpfen als im Rahmen des Kindergeldrechts. Eine analoge Heranziehung der Regelung im Kindergeldrecht scheidet nach Auffassung der Kammer daher aus.
Die Familienversicherung der Klägerin hat daher zum 31.01.2017 geendet.
2. Für familienversicherte Mitglieder der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung setzt sich nach § 188 Abs. 4 Satz 1 SGB V die Versicherung mit dem Tag des Endes ihrer Versicherungspflicht als freiwillige Mitgliedschaft fort. Das freiwillig weiterversicherte Mitglied ist berechtigt, seinen Austritt aus der Krankenkasse zu erklären (§ 188 Abs. 4 Satz 1 SGB V). Der Austritt wird jedoch nur wirksam, wenn das Mitglied eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall nachweist (§ 188 Abs. 4 Satz 2 SGB V).
Die Klägerin hat weder ihren Austritt erklärt, noch liegt ein Nachweis einer anderweitigen Versicherung vor, weshalb die Beklagte die Klägerin zu Recht in die obligatorische Anschlussversicherung gem. § 188 Abs. 4 Satz 1 SGB V aufgenommen hat.
3. Die Klägerin hat auch keinen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch aufgrund der Verletzung der Hinweispflicht in § 188 Abs. 4 Satz 1 SGB V mit der von der Klägerin gewünschten Rechtsfolge, dass sie von der Beitragspflicht freigestellt würde oder die Beiträge über das Jobcenter oder die Familienkasse zu übernehmen wären.
Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch greift nach den allgemeinen richterrechtlichen Grundsätzen bei einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung ein, durch welche dem Berechtigten ein sozialrechtlicher Nachteil oder Schaden entstanden ist. Auf der Rechtsfolgenseite muss durch die Vornahme einer Amtshandlung des Trägers ein Zustand hergestellt werden können, der bestehen würde, wenn die Pflichtverletzung nicht erfolgt wäre (BSG, Urteil vom 10. Mai 2012 – B 1 KR 19/11 R -, BSGE 111, 9-18, SozR 4-2500 § 192 Nr. 5, Rn. 24). Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch setzt also voraus, dass der Sozialleistungsträger eine ihm obliegende Pflicht (insbesondere zur Auskunft und Beratung) verletzt hat. Aus dieser Verletzung der Beratungspflicht muss dem Versicherten ein Nachteil entstanden sein, wobei zwischen der Pflichtverletzung und dem Nachteil ein Kausalzusammenhang bestehen muss. Es muss somit dargelegt und nachgewiesen werden, dass der Antragsteller bei entsprechender Beratung in einer bestimmten Weise gehandelt hätte. Schließlich muss der erlittene Nachteil mit verwaltungskonformen Mitteln im Rahmen der gesetzlichen Regelungen, also durch eine vom Gesetz vorgesehene zulässige und rechtmäßige Amtshandlung, ausgeglichen werden können, d.h. der Verwaltungsträger kann aufgrund des Herstellungsanspruchs nur zu einem Tun oder Unterlassen verpflichtet werden, das rechtlich zulässig ist (Aubel in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB II, 4. Aufl. 2015, § 37, Rn. 41).
Die Kammer geht vorliegend davon aus, dass die Beklagte es versäumt hat, die Klägerin über ihre Austrittsmöglichkeiten nach § 188 Abs. 4 SGB hinzuweisen. Zwar konnte nicht geklärt werden, ob die Exmatrikulationsbescheinigung bei der Beklagten bereits im Jahr 2015 einging oder nicht. In den darauffolgenden Fragebögen 2015 und 2016 hat der Vater der Klägerin jedoch stets angegeben, dass die Klägerin derzeit keiner Ausbildung/Studium etc. nachgeht. Die Beklagte war daher – unabhängig von der Frage der Vorlage der Exmatrikulationsbescheinigung – darüber informiert, dass die Klägerin einer Ausbildung/Studium nicht nachging und damit die beitragsfreie Familienversicherung mit Vollendung des 23. Lebensjahrs endete. Sie hätte daher gem. § 188 Abs. 4 Satz 1 SGB V die Klägerin auf ihre Austrittsmöglichkeiten hinweisen müssen.
Dennoch folgt nach Auffassung der Kammer aus der Verletzung der Hinweispflicht kein sozialrechtlicher Herstellungsanspruch, der eine Freistellung von Beitragspflichten zur Folge hätte. Tatsächlich hat die Klägerin – auch nachdem sie Kenntnis über ihr Austrittsrecht erlangt hatte – einen Austritt nicht erklärt. Der Austritt aus dem Versicherungsverhältnis ist auch nicht das Ziel der Klägerin. Ihr geht es vielmehr darum, dass entweder gar keine Beiträge zu zahlen sind oder die nunmehr aufgrund der freiwilligen Versicherung anfallenden Beiträge von dem Jobcenter übernommen werden oder im Rahmen des Kinderzuschlags berücksichtigt werden.
Diese Ziele sind jedoch – auf Rechtsfolgenseite – im Wege des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs nicht erreichbar. Die Erhebung von Beiträgen steht nicht zur Disposition der Beklagten, denn diese ist verpflichtet die Beiträge von ihren Versicherten einzufordern. Freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung haben ihre Beiträge selbst zu tragen und zu zahlen (§§ 250 Abs. 2, 252 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Der Austritt an sich hätte daher nicht zu einer Freistellung von Beiträgen geführt, da der Austritt nur wirksam wird, wenn ein anderweitiger Versicherungsschutz nachgewiesen wird. Auch bei ordnungsgemäßem Hinweis wären daher Beiträge angefallen. Ein sozialrechtlicher Herstellungsanspruch besteht nicht.
Auch eine Übernahme der Beiträge über das Jobcenter/Familienkasse sind im Wege des Herstellungsanspruchs nicht erreichbar. Mit Hilfe des Herstellungsanspruchs lassen sich lediglich bestimmte sozialrechtliche Voraussetzungen, wie z.B. verspätete Anträge, als erfüllt ansehen, wenn sie nur wegen einer Pflichtverletzung des Versicherungsträgers bislang fehlen. Die Meldung bei dem Jobcenter/Familienkasse ist jedoch ein rechtserheblicher Tatbestand, den herzustellen nicht in die Verfügungsmacht der Beklagten fällt. Das Fehlen der Meldung kann mithin nicht durch eine rechtmäßige Amtshandlung der Beklagten ersetzt werden.
4. Schließlich hatte die Beklagte bei der rückwirkenden Feststellung der Beendigung der Familienversicherung nicht die Einschränkungen der §§ 45 ff. SGB X zu beachten und damit keinen Vertrauensschutz zu prüfen. Ein Verwaltungsakt der Beklagten über das Bestehen der Familienversicherung ist zu Beginn der Versicherung nicht ergangen, wie zwischen den Beteiligten unstreitig ist. Auch in der Aushändigung der Krankenversichertenkarte (§ 291 SGB V) liegt keine konkludente Entscheidung über das Versicherungsverhältnis (BSG, 07.12.2000, B 10 KR 3/99 R). „Jährliche Statusmitteilungen“, die einen Verwaltungsakt darstellen könnten, sind nicht ersichtlich. Die bloße Weiterführung der Familienversicherung enthält keine Regelung des Versicherungsverhältnisses. Auch aus der jährlichen Abfrage in den Fragebögen zur Datenpflege zur Familienversicherung ist nichts ersichtlich, was auf eine Regelung zur Familienversicherung schließen lassen könnte. Ebenso wenig stellt ein Begrüßungsschreiben einer Krankenkasse (dazu BSG, 21.05.1996, 12 RK 67/94) oder eine Mitgliedsbescheinigung nach § 175 SGB V (BSG, 27.06.2012, B 12 KR 11/10 R) eine Regelung dar. Die Vorschriften der §§ 45 ff SGB X sind daher nicht anwendbar.
5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.