Medizinrecht

Anspruch auf Erstattung von Rehabilitationskosten

Aktenzeichen  L 19 R 877/12

Datum:
21.1.2016
Rechtsgebiet:
Fundstelle:
BeckRS – 2016, 74863
Gerichtsart:
LSG
Gerichtsort:
München
Rechtsweg:
Sozialgerichtsbarkeit
Normen:
SGB V § 5 Abs. 1 Nr. 13
SGB IX § 14 Abs. 1
SGB X § 108
SGB VI § 10 Abs. 1, Abs. 2, § 11 Abs. 2 S. 1 Nr. 1. Nr. 2, Nr. 3

 

Leitsatz

1 Verminderte Erwerbsfähigkeit iSv § 11 Abs. 2 Nr. 3 SGB VI liegt dabei nicht bereits dann vor, wenn aus gesundheitlichen Gründen die möglichen Arbeitsbedingungen einzuschränken sind, sondern erst dann, wenn die medizinischen Voraussetzungen für eine – volle oder teilweise – Erwerbsminderung nach § 43 SGB VI vorliegen. Auf die Erfüllung der – strengeren – versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für eine Rentengewährung kommt es dabei jedoch nicht an, ebensowenig wie auf die Erfüllung der Anforderungen an das Vorliegen einer geminderten Erwerbsfähigkeit nach § 10 Abs. 1 oder 2 SGB VI.  (redaktioneller Leitsatz)
2 Allein die gesetzlich als Auffangtatbestand vorgesehene Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V führt nicht zum Vorliegen von Versicherungsschutz in der Krankenversicherung, sondern erst die tatsächliche Anmeldung. (redaktioneller Leitsatz)

Verfahrensgang

S 3 R 1141/10 2012-10-01 GeB SGBAYREUTH SG Bayreuth

Tenor

I.
Auf die Berufung der Beklagten wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Bayreuth vom 01.10.2012 aufgehoben und die Klage auf Erstattung der für den Beigeladenen zu 1) aufgewendeten Rehabilitationskosten wird abgewiesen.
II.
Der Kläger hat die Kosten des Verfahrens in beiden Instanzen zu tragen.
III.
Die Revision wird nicht zugelassen.
IV.
Der Streitwert wird festgelegt auf 17.055,67 Euro.

Gründe

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten (§§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz – SGG -) ist zulässig und begründet. Die Beklagte war zu Unrecht zu einer Kostenerstattung verpflichtet worden.
Zutreffend ist das Sozialgericht davon ausgegangen, dass ein Anspruch eines Sozialleistungsträgers gegen einen anderen Träger im Wege einer Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) geltend zu machen ist, da diesbezüglich kein Über- und Unterordnungsverhältnis und folglich auch kein – angreifbarer – Verwaltungsakt vorliegt.
Der Kläger hat jedoch keinen Rechtsanspruch gegen die Beklagte auf die geltend gemachte Erstattung.
Dabei ergibt sich aus den Akten und ist zwischen den Beteiligten nicht strittig, dass sich die Kosten für die Rehabilitationsmaßnahme bezüglich des Beigeladenen zu 1) auf 17.055,67 Euro belaufen haben.
Über den Antrag des Beigeladenen zu 1) auf Gewährung der suchttherapeutischen Rehabilitationsmaßnahme war im Rahmen des § 14 SGB IX zu entscheiden. Dass die Beklagte seinerzeit selbst bei einer Leistungsverpflichtung der Rentenversicherung örtlich unzuständig gewesen wäre, nachdem sowohl die Haftanstalt als auch die Therapieeinrichtung außerhalb des örtlichen Zuständigkeitsbereiches gelegen waren, ist unbeachtlich, da die Beklagte zum Zeitpunkt der gerichtlichen Geltendmachung des Erstattungsanspruches zum örtlich zuständigen Rentenversicherungsträger geworden war.
Die Beklagte, bei der der Antrag des Beigeladenen zu 1) zunächst eingegangen war, war damit der sog. erstangegangene Träger im Sinne des SGB IX. Sie hat innerhalb der Frist des § 14 Abs. 1 Satz 1 SGB IX, die bei Antragseingang am 05.02.2009 bis zum 19.02.2009 gelaufen ist, die Feststellung getroffen, dass der Rentenversicherungsträger zur Leistungserbringung unzuständig sei, und hat den Antrag an den Kläger weitergeleitet.
Dass die Beklagte im Anschluss an die Weiterleitung vom 11.02.2009 am 12.02.2009 noch einen Ablehnungsbescheid an den Beigeladenen zu 1) gesandt hat, ist unschädlich, da zu diesem Zeitpunkt bereits keine Zuständigkeit der Beklagten mehr bestanden hatte und der nachträgliche Bescheid diese auch nicht mehr herstellen konnte. Eine Rückverweisung vom zweitangegangenen Träger an den erstangegangenen Träger ist gesetzlich nicht vorgesehen, vielmehr wäre bei Vorliegen der inhaltlichen Zuständigkeit bzw. der vorrangigen Zuständigkeit des erstangegangenen Trägers dann eine Erstattung der Kosten geltend zu machen, wie dies im vorliegenden Fall der Kläger ja auch versucht hat.
Der Kläger hatte als sog. zweitangegangener Träger nach § 14 Abs. 2 Satz 3 i. V. m. Satz 1 SGB IX den Rehabilitationsbedarf unverzüglich festzustellen und hierbei auf der Grundlage aller Anspruchsgrundlagen – nicht nur seiner eigenen – zu entscheiden.
Der Kläger hat dem Beigeladenen zu 1) eine Rehabilitationsmaßnahme in Form einer Suchttherapie bewilligt. Eine solche Therapie kann grundsätzlich zum Leistungsbereich verschiedener Sozialleistungsträger gehören (vgl. BSG Urteil vom 15.02.1978, 3 RK 30/77). Der Kläger ist zutreffend zum Ergebnis gekommen, dass eine solche Therapie für den Beigeladenen zu 1) medizinisch indiziert war und diesem zu bewilligen war. Der Kläger hat hierzu am 03.04.2009 dem Beigeladenen zu 1) die Kostenübernahme bestätigt und im Bescheid vom 21.07.2009 eine Leistungsbewilligung für verschiedene Leistungen nach dem SGB XII ausgesprochen. Als Anspruchsgrundlage für die Rehabilitationsmaßnahme hätten etwa § 9 Abs. 2 SGB VI, § 40 Abs. 2 SGB V und § 48 SGB XII in Betracht kommen können. Eine ausdrückliche Nennung ist nicht erfolgt, jedoch ist die Erwähnung des SGB XII ein Indiz für die Anwendung des § 48 SGB XII.
Da der Kläger als Sozialhilfeträger gegenüber anderen Trägern nur nachrangig leistungsverpflichtet ist (§ 2 SGB XII i. V. m. §§ 6, 7 SGB IX) käme ein Anspruch auf Kostenerstattung grundsätzlich in Betracht, wenn eine vorrangige Leistungsverpflichtung der Beklagten oder der Beigeladenen zu 2) vorgelegen hätte. Die insoweit ersatzweise vom Kläger benannte Anspruchsgrundlage aus § 104 Abs. 1 SGB X ist jedoch ausgeschlossen, weil sie durch die spezielle Vorschrift in § 14 Abs. 4 SGB IX verdrängt wird (BSG Urteil vom 26.06.2007, B 1 KR 36/06 R – zitiert nach juris).
Die Beklagte ist zur Überzeugung des Senats aber nicht leistungsverpflichtet gewesen. Die Leistungsverpflichtung der Beklagten ist nach Maßgabe der §§ 9 bis 12 SGB VI i. V. m. § 7 SGB IX zu prüfen. Dabei hat die erstinstanzliche Entscheidung zu Unrecht allein § 10 SGB VI herangezogen und ist nach dessen zutreffender Bejahung zum Ergebnis gelangt, dass die Beklagte leistungsverpflichtet gewesen wäre und damit dem Kläger ein Erstattungsanspruch zustehen würde.
Einem Anspruch des Beigeladenen zu 1) gegen die Beklagte hat jedoch die Nichterfüllung der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen (§ 11 SGB VI) entgegengestanden, weshalb keine Leistungsverpflichtung bestanden hatte, wie aus der kumulativen Bedingung des § 9 Abs. 2 SGB VI zu ersehen ist, wonach die Leistungen – nur – erbracht werden können wenn die persönlichen und die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind.
Der Beigeladene zu 1) hat eindeutig die allgemeinen Voraussetzungen für Teilhabeleistungen nach § 11 Abs. 1 SGB VI nicht erfüllt, weil seine Beitragszeiten einen deutlich geringeren Umfang haben. Er hat auch keine der für die medizinische Rehabilitation geltenden Sonderregelungen des § 11 Abs. 2 SGB VI erfüllt. Für Ziffer 1 ist dies offensichtlich. Auch für Ziffer 2 ist kein Nachweis etwa einer durchgehenden Arbeitsunfähigkeit nach einer Ausbildung erbracht worden.
Die allein in Rede stehende Alternative ist damit § 11 Abs. 2 Nr. 3 SGB VI. Unproblematisch hat der Beigeladene zu 1) die allgemeine Wartezeit (§ 50 Abs. 1 Satz 1 SGB VI) erfüllt gehabt. Nach dem Ergebnis der Ermittlungen ist der Beigeladene zu 1) zur Überzeugung des Senats aber nicht vermindert erwerbsfähig gewesen und der Eintritt dieser verminderten Erwerbsfähigkeit ist auch nicht in absehbarer Zeit zu erwarten gewesen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass das Erfordernis „vermindert erwerbsfähig“ nach § 11 Abs. 2 Nr. 3 SGB VI und das Erfordernis einer Rentengewährung nach § 11 Abs. 2a Nr. 1 SGB VI sich unterscheiden. „Verminderte Erwerbsfähigkeit“ liegt dabei nicht bereits dann vor, wenn aus gesundheitlichen Gründen die möglichen Arbeitsbedingungen einzuschränken sind, sondern erst dann, wenn die medizinischen Voraussetzungen für eine – volle oder teilweise – Erwerbsminderung nach § 43 SGB VI vorliegen. Im Unterschied zum Erfordernis nach § 11 Abs. 2a Nr. 1 SGB VI kommt es auf die Erfüllung der – strengeren – versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für eine Rentengewährung dabei jedoch nicht an (vgl. Kater in: Kasseler Kommentar, Stand 9/2015, § 11 SGB VI Rn. 15). Ebenfalls nicht identisch sind die Anforderungen an das Vorliegen einer geminderten Erwerbsfähigkeit nach § 10 Abs. 1 oder 2 SGB VI. Insofern war es unbeachtlich, dass das Sozialgericht Bayreuth die persönlichen Voraussetzungen nach § 10 SGB VI als gegeben angesehen hatte, da die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen nicht vorgelegen haben.
Zwar könnte man wie der Kläger die Äußerungen der Therapieeinrichtung auch so deuten, dass der Beigeladene zu 1) vermindert erwerbsfähig gewesen sei oder eine solche verminderte Erwerbsfähigkeit zumindest ohne Behandlung in den nächsten (sechs) Monaten gedroht hätte. Die gegenläufige Äußerung der Dr. W. ist zu knapp gehalten, um dies zu widerlegen. Durch das Gutachten des Prof. Dr. Schupp ist jedoch überzeugend dargelegt, dass beim Beigeladenen zu 1) zu Beginn der Therapie eine solche Maßnahme zwar medizinisch indiziert war, eine verminderte Erwerbsfähigkeit jedoch nicht vorgelegen hatte und in absehbarer Zeit auch deren Eintritt nicht bevor gestanden hatte. Damit sind durch den Beigeladenen zu 1) die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für eine Rehabilitationsmaßnahme im Rahmen des SGB VI nicht erfüllt und eine Leistungsverpflichtung der Beklagten scheidet aus.
Der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Bayreuth ist insofern nicht zutreffend ergangen. Auf den Antrag der Beklagten war er daher aufzuheben. Dem Antrag des Klägers auf Zurückweisung der Berufung konnte nicht gefolgt werden.
Dem Hilfsantrag des Klägers auf Verurteilung der Beigeladenen zu 2) zur Kostenerstattung war ebenfalls nicht zu entsprechen.
Dabei ist bereits fraglich, ob dem Antrag nicht bereits durch die Beendigung des Verfahrens S 8 KR 456/10 der Boden entzogen gewesen war: Dort war die auf Kostenerstattung durch die Beigeladene zu 2) gerichtete Klage zurückgenommen worden. Zwar ist die Trennung der zunächst in einer Klageschrift eingereichten Klage in zwei Verfahren (S 3 R 1141/10 und S 8 KR 456/10) nicht durch Beschluss des Gerichts nach § 113 SGG erfolgt, aber offensichtlich richterlich gebilligt worden. Während eine stillschweigende Verbindung für unzulässig angesehen wird, ist dies für eine stillschweigende Trennung bisher offengelassen worden (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, Kommentar zum SGG § 113 Rn. 3). Bei einer wirksamen Trennung der Verfahren ließe die nachfolgende Klagerücknahme die Möglichkeit den Anspruch – hier Kostenerstattungsanspruch – geltend zu machen, entfallen (§ 102 Abs. 1 Satz 2 SGG). Aber auch bei Annahme einer unwirksamen Trennung, führt dies nicht zu einem Anspruch des Klägers gegenüber der Beigeladenen zu 2).
Zwar wäre die Behandlung der Suchterkrankung des Beigeladenen zu 1) nach den vorliegenden ärztlichen Feststellungen erforderlich gewesen, wobei eine ambulante Behandlung und eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme erkennbar nicht ausreichend waren. Die Therapiemaßnahme würde damit materiell-rechtlich mit den Anspruchsvoraussetzungen aus § 40 Abs. 2 SGB V zur Deckung zu bringen sein. Gleichwohl scheidet eine Kostenerstattungspflicht der Beigeladenen zu 2) im Rahmen des § 14 SGB IX aus.
§ 14 Abs. 4 SGB IX will durch den Anspruch auf Kostenerstattung den Ausgleich dafür ermöglichen, dass der sog. zweitangegangene Träger durch das Verfahren in § 14 Abs. 1 und 2 SGB IX gehindert ist, den Antrag an einen weiteren Rehabilitationsträger weiter zu verweisen oder an den erstangegangenen Träger zurückzuverweisen, wenn sich später dessen Leistungspflicht überhaupt oder die Vorrangigkeit von dessen Leistungsverpflichtetheit objektiv hat feststellen lassen. Die Beigeladene zu 2) kam zum Zeitpunkt der Antragstellung und im Verlauf des Antragsverfahrens nach § 14 Abs. 1 und 2 SGB IX als potentieller Leistungsträger aber überhaupt nicht in Betracht, da der Beigeladene zu 1) – dort – nicht krankenversichert war. Damit fehlt es an der Rechtsgrundlage für einen Kostenerstattungsanspruch gegenüber der Beigeladenen zu 2). § 14 Abs. 4 SGB IX kommt nur für andere potentielle Leistungsträger der medizinischen Rehabilitation in Betracht und die Beigeladene zu 2) ist dies zu diesem Zeitpunkt nicht gewesen und auch rückwirkend nicht geworden, da die Mitgliedschaft des Beigeladenen zu 1) bei der Beigeladenen zu 2) auch im Rahmen der nachträglichen Zuerkennung erst für den 27.05.2009 erfolgt ist. Der Kläger hätte also keine Möglichkeit gehabt, den Antrag an die Beigeladene zu 2) zu verweisen, wenn er nicht durch § 14 Abs. 1 und 2 SGB IX daran gehindert gewesen wäre. Maßgeblicher Zeitpunkt ist dabei die Entscheidung des Klägers über die Kostenübernahme vom 03.04.2009. Ein Wechsel der Verantwortlichkeit während einer einheitlichen fortlaufenden Therapie ist gesetzlich nicht vorgesehen. Ohne Bedeutung für die Möglichkeit des Kostenerstattungsanspruchs des Klägers wäre dagegen, dass er nicht im Bescheid vom 21.07.2009 seine Auffassung zum Ausdruck gebracht hatte, wonach eine Anspruchsgrundlage außerhalb des SGB XII für die dort aufgeführten Rehabilitationsleistungen vorrangig sei. Hier wäre eine objektiv bestehende vorrangige Zuständigkeit unabhängig von den gewählten Formulierungen zu beachten gewesen. Ebenso unbeachtlich bleiben die – den Beigeladenen zu 1) unnötig belastenden – Vorgänge hinsichtlich der Frage zum Kostenträger für die Durchführung der Adaptationsphase.
Soweit der Kläger sich darauf berufen wollte, dass der Beigeladene zu 1) zum Zeitpunkt der Antragstellung noch inhaftiert gewesen sei und damit eine Leistungsverpflichtung nach § 48 SGB XII ebenfalls (noch) nicht bestanden hätte, liegen die Verhältnisse anders als bezüglich der Beigeladenen zu 2). Die Zuständigkeit des Klägers ist mit der Haftentlassung des Beigeladenen zu 1) ohne weiteres eingetreten, was abzusehen war. Ein auf die Zukunft, d. h. auf die Zeit nach der Haftentlassung, gerichteter Antrag des Beigeladenen zu 1) auf Teilhabeleistungen nach dem SGB IX war möglich und entscheidbar. Für das Entstehen einer Mitgliedschaft bei der Beigeladenen zu 2) hätte es dagegen noch einer Auswahl, eines Antrags und einer Aufnahme bedurft. Dieser Vorgang war – wie dargestellt – zum Zeitpunkt der Antragstellung völlig offen und zum Zeitpunkt der Leistungszusage noch nicht abgeschlossen. Allein die gesetzlich als Auffangtatbestand vorgesehene Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V führt nicht zum Vorliegen von Versicherungsschutz in der Krankenversicherung, sondern erst die tatsächliche Anmeldung.
Nach alledem ist auch der Hilfsantrag des Klägers unbegründet. Nach der auf die Berufung der Beklagten hin vorzunehmenden Aufhebung des Gerichtsbescheids des Sozialgerichts Bayreuth war daher die Leistungsklage des Klägers in vollem Umfang abzuweisen.
Da weder Kläger noch Beklagte zum Personenkreis des § 183 SGG gehören, ist § 197a SGG anwendbar, wobei dies auch für den Kläger gilt, da es sich hier um eine Erstattungsstreitigkeit handelt (§ 197a Abs. 3 SGG). Nach dem damit anzuwendenden § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung trägt der unterliegende Teil die Kosten des Verfahrens.
In Verfahren nach § 197a SGG ist von Amts wegen der Streitwert festzusetzen. Da im vorliegenden Fall eine bezifferte Forderung, Kostenerstattung in Höhe von 17.055,67 Euro, geltend gemacht worden war, ergibt sich ein Streitwert in Höhe dieses Betrages (§ 197a SGG i. V. m. § 63 Abs. 2 Gerichtskostengesetz)
Gründe, die Revision gemäß § 160 SGG zuzulassen, liegen nicht vor.

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