Medizinrecht

Aktenzeichen  B 5 K 17.368

Leitsatz

Der grundsätzliche Ausschluss von Insulinanalogon unter Verweis auf die bestehende Beihilfefähigkeit von intermediär wirkendem Humaninsulin, das einem Kläger alternativ zur Verfügung steht, führt zu keinem Unterschreiten des medizinisch gebotenen Maßstabs. Insbesondere sieht die Regelung in Anlage 8 Nr. 7 zu § 22 Abs. 4 BBhV Ausnahmen für besonders gelagerte Härtefälle vor, in denen eine Beihilfe für langwirkende Insulinanalogon vorgesehen ist. Ferner besteht nach § 22 Abs. 4 S. 2 BBhV die Möglichkeit einer Beihilfefähigkeit im Einzelfall, wenn eine medizinische Stellungnahme über die Notwendigkeit der Behandlung mit dem Arzneimittel vorgelegt wird. Durch die Aufnahme dieser Ausnahmetatbestände genügt der Verordnungsgeber dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz im Rahmen seiner Fürsorgepflicht und stellt somit eine ausreichende medizinische Versorgung sicher. In den übrigen Standardfällen ist durch die Beihilfegewährung bei intermediär wirkendem Humaninsulin eine den Bedürfnissen des täglichen Gebrauchs gerecht werdende Versorgung gewährleistet. (Rn. 21) (redaktioneller Leitsatz)

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
3. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar.

Gründe

1. Über die Klage kann gemäß § 101 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) auf-grund Einverständnisses der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entschieden werden.
2. Die Klage ist zulässig, hat in der Sache aber keinen Erfolg. Der Beihilfebescheid vom 14. Februar 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 02. Mai 2017 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Dieser hat keinen Anspruch auf Ersatz des Insulinpräparats „Lantus 100 E/ml SoloStar 10 x 3 ml Fertigspritzen“, § 113 Abs. 5 VwGO.
a) Die Voraussetzungen zur Leistung der Beihilfe seitens der Beklagten liegen nicht vor. Das streitgegenständliche Präparat beinhaltet den aktiven Wirkstoff Insulin glargin, der grundsätzlich von der Beihilfe ausgeschlossen ist gemäß Anlage 8 zu § 22 Abs. 4 Satz 1 der Allgemeinen Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege und Geburtsfällen – Bundesbeihilfeverordnung (BBhV). Das Vorliegen eines atypischen Falls, der eine Ausnahme nach der Verordnung begründen würde, hat der Kläger nicht vorgetragen und ist für das Gericht auch nicht ersichtlich.
b) Der Bescheid in Form des Widerspruchbescheids ist ausreichend begründet. Ein schriftlicher Verwaltungsakt ist nach § 39 Abs. 1 Satz 1 des Verwaltungsverfahrensgesetzes (VwVfG) mit einer Begründung zu versehen. In dieser sind nach Satz 2 die aus der Sicht der Behörde wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Die Begründung muss aus sich heraus für den Betroffenen verständlich sein (Kopp/Ramsauer, VwVfG, 16. Auflage 2015, § 39, Rn. 18a, 23). Der Kläger führt zu Recht an, dass der Ablehnungsbescheid vom 14. Februar 2017 diesen Voraussetzungen nicht entspricht. Darin wird die Beihilfefähigkeit verneint allein mit der Begründung, dass die Voraussetzungen nicht vorlägen, ohne die tatsächlichen und rechtlichen Gesichtspunkte dieser Entscheidung mitzuteilen. Die formelle Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes konnte aber gemäß § 45 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 VwVfG durch Nachholen der Begründung bis zum Abschluss der letzten Tatsacheninstanz des verwaltungsgerichtlichen Verfahrens geheilt werden. Die Beklagte hat durch Mitteilung sowohl im Widerspruchsbescheid, als auch in der Klageerwiderung die aus ihrer Sicht wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Erwägungen ihrer Entscheidung rechtzeitig vorgebracht.
c) Beihilferechtliche Streitigkeiten sind nach höchstrichterlicher Rechtsprechung nach der Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen zu beurteilen, für die die Beihilfe beantragt wird (vgl. BVerwG, U.v. 08.11.2012 – 5 C 4.12 – Rn. 12). Grundlage für die Bestimmung der Rechtmäßigkeit ist die BBhV vom 13. Februar 2009. Für die Rezepte vom 01. März 2016, 12. Juli 2016 sowie vom 14. September 2016 war die Rechtslage durch die sechste Änderungsverordnung der BBhV vom 25. Mai 2015 in der ab 06. Juni 2015 geltenden Fassung maßgeblich. Für das Rezept vom 20. Dezember 2016 galt die Rechtslage, die durch die siebte Änderungsverordnung vom 25. Oktober 2016 in der ab 01. November 2016 geltenden Fassung der BBhV umgesetzt wurde. Da die für das vorliegende Verwaltungsgerichtsverfahren streitentscheidenden Normen in beiden Fassungen inhaltlich identisch geblieben sind, mit Ausnahme einer Zifferänderung in Anlage 8 zu § 22 Abs. 4 Satz 1 BBhV (vormalige Ziffer 6 ist nun Ziffer 7), werden fortan zur Vereinfachung die Vorschriften in der Fassung seit 01. November 2016 zitiert.
Nach § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV sind Aufwendungen grundsätzlich beihilfefähig, wenn sie notwendig und wirtschaftlich angemessen sind. Maßgeblich für die Notwendigkeit der Aufwendungen ist zunächst die ärztliche Verordnung, da das Beihilferecht als Ausprägung des beamtenrechtlichen Fürsorgeprinzips nicht in Konflikt mit der im Patienteninteresse liegenden ärztlichen Therapiefreiheit stehen soll und es daher nicht Aufgabe des in medizinischen Fragen nicht fachkundigen Sachbearbeiters sein kann, die Notwendigkeit von Aufwendungen zu beurteilen (VG Greifswald, U.v. 25.09.2014 – 6 A 902/12). Die Notwendigkeit der Behandlung des Klägers mit einem Insulinpräparat steht unstreitig fest. Streitentscheidend ist vorliegend vielmehr der Aspekt der wirtschaftlichen Angemessenheit.
Präzisierend bestimmt § 22 Abs. 1 Nr. 1 BBhV daher für Arzneimittel, dass diese dann beihilfefähig sind, wenn es sich um Arzneimittel nach § 2 des Arzneimittelgesetzes (AMG) handelt, die apothekenpflichtig sind. Bei dem streitgegenständlichen Präparat handelt es sich unstreitig um ein rezeptpflichtiges Medikament i.S.v. § 2 Nr. 1 AMG, das zur Anwendung im menschlichen Körper zur Abmilderung der Beschwerden des Diabetes eingesetzt wird.
Aufwendungen für Arzneimittel, bei denen nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen ist, sind der Grundregel des § 22 Abs. 1 BBhV vorausgehendend als lex specialis in Anlage 8 zu § 22 Abs. 4 Satz 1 BBhV konkretisiert. Diese Anlage enthält verschiedene Arzneimittel, die vom Verordnungsgeber von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen wurden bzw. nur unter bestimmten Voraussetzungen erstattet werden. Dies beruht auf einer Kosten–Nutzen Bewertung durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, das vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Auftrag gegeben wurde. Dabei erfolgt ein Vergleich des Medikaments anhand von Ergebnissen klinischer Studien mit anderen Arzneimitteln und Behandlungsformen unter Berücksichtigung des therapeutischen Zusatznutzens für die Patienten im Verhältnis zu den Kosten. Diese Bewertungen sind abschließend in Anlage 8 zu § 22 Abs. 4 BBhV vom Verordnungsgeber übernommen worden (Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand: 162. AL, Januar 2016, A III/§ 22, Rn. 26). Unter anderem findet sich in dieser Anlage in Nr. 7 a) der Wirkstoff Insulin glargin, der als lang wirkendes Insulinanalogon zur Behandlung von Diabetes mellitus Typ 2 eingesetzt wird. Als Ausnahme hiervon bestimmt Nr. 7 Satz 2 eine Beihilfefähigkeit des Wirkstoffs, solange dieser im Vergleich zu einem intermediär wirkenden Humaninsulin nicht mit Mehrkosten verbunden ist, wobei die notwendige Dosiseinheit zur Erreichung des therapeutischen Ziels zu berücksichtigen ist. Davon unabhängig ist nach Nr. 7 Satz 3 eine Behandlung mit Insulin glargin auch beihilfefähig für Personen mit hohem Risiko für schwere Hypoglykämien oder Personen, die gegen intermediär wirkende Humaninsuline allergisch sind. § 22 Abs. 4 Satz 2 BBhV eröffnet den Festsetzungsstellen die Möglichkeit, Arzneimittel nach § 22 Abs. 4 Satz 1 BBhV darüber hinaus im Einzelfall als beihilfefähig anzuerkennen, wenn eine medizinische Stellungnahme darüber vorgelegt wird, dass das Arzneimittel zur Behandlung notwendig ist.
Insulin glargin ist der Hauptwirkstoff des hier betroffenen Insulinpräparats, das daher im Grundsatz von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen ist. Für eine Ausnahme nach Nr. 7 Satz 3 ist im vorliegenden Fall nichts ersichtlich. Dem Vortrag des Klägers sowie den ärztlichen Bescheinigungen ist weder ein bestehendes Risiko für schwere Hypoglykämien bei einer intensivierten Insulintherapie, noch einer Allergie gegen intermediär wirkenden Humaninsuline zu entnehmen. Der Bevollmächtigte des Klägers stützt sich vielmehr auf den Ausnahmetatbestand in Nr. 7 Satz 2 der Anlage 8. Im Schreiben vom 15. September 2016 stellt der behandelnde Arzt klar, dass die Verordnung oraler Antidiabetika ungenügend war und daher mit einem Langzeitinsulin kombiniert wurde. Eine Bestätigung der medizinischen Notwendigkeit des Insulinanalogons bzw. ein Hinweis auf vergleichbare Kosten gegenüber einem intermediär wirkenden Humaninsulin sind nicht enthalten. Vielmehr ist der ärztlichen Bescheinigung für die Verordnung von Insulinanalogon vom 24. Januar 2017, die der Kläger aufgrund der Aufforderung der Beihilfestelle zum Beibringen weiterer Nachweise beantragte, zu entnehmen, dass das verordnete Insulin im Vergleich zu intermediär wirkendem Humaninsulin mit Mehrkosten verbunden ist. In der Bescheinigung waren die dargestellten Ausnahmetatbestände der Nr. 7 Satz 2 und 3 der Anlage 8 enthalten und sollten durch Ankreuzen kenntlich gemacht werden. Der behandelnde Arzt kreuzte hingegen das Kästchen an, das bestätigt, dass keine der vorgenannten Voraussetzungen zutrifft. Der Kläger hat insoweit auch nicht vorgetragen, dass diese Bescheinigung fehlerhaft sei oder weshalb eine abweichende Sachlage einschlägig sein sollte. Schließlich fehlt es auch an einer medizinischen Stellungnahme, die die Notwendigkeit der Behandlung mit dem Insulinanalogon nachweist. Dies wäre Voraussetzung für eine ausnahmsweise Beihilfegewährung nach § 22 Abs. 4 Satz 2 BBhV. Dem Schreiben des Arztes vom 15. September 2016 ist lediglich zu entnehmen, dass die Verschreibung des Insulinanalogons üblich und bewährt sei, ohne die Notwendigkeit einer Behandlung mit einem intermediär wirkenden Humaninsulin festzustellen. Angesichts dieser klaren Sachlage sieht das Gericht keinen Anlass den Beweisanregungen der Klägerseite im Schriftsatz vom 18. August 2017 nachzugehen und von Amts wegen Beweis zu erheben.
d) Des Weiteren sind auch keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich oder vorgetragen, dass es gegen den Fürsorgegrundsatz oder sonstiges Verfassungsrecht verstieße, wenn das streitgegenständliche Präparat von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen wird. Die Gewährung von Beihilfen leitet sich aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn aus Art. 33 Abs. 5 GG ab. Diese ergänzt die Alimentation und soll den amtsangemessenen Lebensunterhalt des Beamten im Krankheits- und Pflegefall sichern (vgl. BVerfG, B.v.07.11.2002 – 2 BvR 1053/98; BVerwG, U.v. 20.03.2008 – 2 C 49.07). Der Dienstherr hat dafür Sorge zu tragen, dass der Beamte im Krankheitsfall nicht mit erheblichen finanziellen Aufwendungen belastet wird, die er in zumutbarer Weise aus seiner Regelalimentation nicht bestreiten kann. Ob der Dienstherr dieser Pflicht zur Fürsorge durch eine entsprechende Bemessung der Dienstbezüge, über Sachleistungen, Zuschüsse oder in sonst geeigneter Weise Genüge tut, bleibt von Verfassungswegen seiner Entscheidung überlassen (vgl. BVerfG, B.v.07.11.2002 – 2 BvR 1053/98). Daher kann der Gesetzgeber bzw. der Verordnungsgeber auch einzelne Präparate von der Beihilfefähigkeit ausschließen und auf die Deckung durch die allgemeine Alimentation verweisen, solange der Maßstab des medizinisch Gebotenen nicht unterschritten wird. Die verfassungsrechtliche Fürsorgepflicht fordert keine lückenlose Erstattung aller Kosten in Krankheitsfällen, die durch die Leistungen einer beihilfekonformen Krankenversicherung nicht gedeckt sind (BVerwG, B.v. 18.01.2013 – 5 B 44.12). Aufgrund des weiten Gestaltungsspielraums des Verordnungsgebers spielt es keine Rolle, dass der Einsatz des Arzneimittels medizinisch möglicherweise sinnvoll ist. Ausgeschlossen ist dies nur für Aufwendungen, bei denen der absehbare Erfolg der Maßnahme von existenzieller Bedeutung oder notwendig ist, um wesentliche Verrichtungen des täglichen Lebens erledigen zu können (vgl. BVerfG, B.v.07.11.2002 – 2 BvR 1053/98; BVerwG, B.v. 18.01.2013 – 5 B 44.12).
Der Ausschluss der Insulinpräparats beruht zum einen auf einer gesetzlichen Grundlage, zum anderen ist der Dienstherr nicht zur umfassenden Beihilfegewährung verpflichtet. Der grundsätzliche Ausschluss von Insulinanalogon unter Verweis auf die bestehende Beihilfefähigkeit von intermediär wirkendem Humaninsulin, das dem Kläger alternativ zur Verfügung steht, führt zu keinem Unterschreiten des medizinisch gebotenen Maßstabs. Insbesondere sieht die Regelung in Anlage 8 Nr. 7 zu § 22 Abs. 4 BBhV Ausnahmen für besonders gelagerte Härtefälle vor, in denen eine Beihilfe für langwirkende Insulinanalogon vorgesehen ist. Ferner besteht nach § 22 Abs. 4 Satz 2 BBhV die Möglichkeit einer Beihilfefähigkeit im Einzelfall, wenn eine medizinische Stellungnahme über die Notwendigkeit der Behandlung mit dem Arzneimittel vorgelegt wird. Durch die Aufnahme dieser Ausnahmetatbestände genügt der Verordnungsgeber dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz im Rahmen seiner Fürsorgepflicht und stellt somit eine ausreichende medizinische Versorgung sicher. In den übrigen Standardfällen ist durch die Beihilfegewährung bei intermediär wirkendem Humaninsulin eine den Bedürfnissen des täglichen Gebrauchs gerecht werdende Versorgung gewährleistet. Der Einwand dahingehend, dass die Aufwendungen nicht durch die Alimentation bestritten werden könne, wurde vom Kläger im Übrigen nicht erhoben.
3. Der Kläger hat als unterliegender Beteiligter die Kosten des Verfahrens nach § 154 Abs. 1 VwGO zu tragen. Die Vollstreckungsentscheidung ergibt sich aus § 167 Abs. 1 Satz 1 VwGO i.V.m. § 708 Nr. 11 der Zivilprozessordnung (ZPO).
4. Gründe für eine Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht nach § 124 Abs. 1, § 124 a Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Nr.3 und Nr.4 VwGO liegen nicht vor.