Aktenzeichen L 4 KR 108/19
Leitsatz
1. Auch eine nicht vollständige Kahlköpfigkeit, sondern eine frontal fibrosierende Alopezie, d.h. ein bandförmiger Haarverlust im Bereich von Stirn und Schläfen, kann eine Entstellung darstellen und daher einen Anspruch auf Versorgung mit einer Perücke begründen. (Rn. 44) (redaktioneller Leitsatz)
2. Ziel der Hilfsmittelversorgung (und damit der Versorgung mit einer Perücke) ist nicht eine Rekonstruktion des verloren gegangenen früheren Zustands, sondern die Gewährleistung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Der Behinderungsausgleich umfasst insoweit allein die Versorgung, die notwendig ist, um den Verlust des natürlichen Haupthaares für einen unbefangenen Beobachter nicht sogleich erkennbar werden zu lassen. (Rn. 46) (redaktioneller Leitsatz)
3. Ein Anspruch auf eine bestimmte Frisur oder eine bestimmte Haarlänge besteht nach der Rechtsprechung des BSG dann nicht, wenn dies mit Mehrkosten einhergeht. (Rn. 52 und 46) (redaktioneller Leitsatz)
Verfahrensgang
S 2 KR 19/18 2019-02-20 Urt SGAUGSBURG SG Augsburg
Tenor
I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 20. Februar 2019 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
Die Berufung ist zulässig, insbesondere form- und fristgerecht erhoben (§ 151 Sozialgerichtsgesetz – SGG). Die Berufung ist aber unbegründet. Das SG hat zu Recht die Klage abgewiesen. Der Klägerin steht ein Anspruch auf Erstattung der geltend gemachten Mehrkosten für eine Perückenversorgung nicht zu.
Nach § 153 Abs. 4 Satz 1 SGG kann der Senat außer in den – hier nicht gegebenen – Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1 SGG die Berufung durch Beschluss zurückweisen, wenn er sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. So liegt es hier. Die Klägerin ist zur Entscheidung durch Beschluss ohne mündliche Verhandlung angehört worden. Eine Zustimmung der Beteiligten zur Entscheidung durch Beschluss gemäß § 153 Abs. 4 SGG ist nicht erforderlich (vgl. Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, 13. Auflage 2020, § 153 Rn.14). Die Klage ist – wie das SG zu Recht festgestellt hat – zulässig. Sie richtet sich gegen den von der Beklagten erlassenen Widerspruchsbescheid vom 11.01.2018.
Die Klage ist aber nicht begründet.
Als Anspruchsgrundlage für die Erstattung der Kosten kommt allein § 13 Abs. 3 S.1 SGB V in Betracht. Konnte danach die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen (erste Fallgruppe) oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt (zweite Fallgruppe) und sind dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.
Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 S.1 SGB V sind nicht erfüllt. Eine unaufschiebbare Leistung i.S. von § 13 Abs. 3 S.1 Alt.1 SGB V kommt bereits offensichtlich nicht in Betracht.
Auch die Voraussetzungen von § 13 Abs. 3 S.1 Alt.2 SGB V sind nicht erfüllt. Es ist bereits der Beschaffungsweg nicht eingehalten worden. Die zweite Fallgruppe setzt eine Kausalität zwischen Ablehnung und Kostenentstehung voraus. Der Kostenerstattungsanspruch setzt insoweit voraus, dass der Versicherte durch die Ablehnung der Krankenkasse veranlasst wird, sich die Behandlung auf eigene Kosten zu beschaffen. Ein Kausalzusammenhang und damit eine Kostenerstattung scheiden aus, wenn der Versicherte sich die streitige Leistung außerhalb des vorgeschriebenen Beschaffungsweges selbst besorgt, ohne sich vorher mit seiner Krankenkasse ins Benehmen zu setzen und deren Entscheidung abzuwarten. So liegt es hier.
Vorliegend hat die Hilfsmittelanbieterin mit Schreiben vom 29.04.2016 einen Kostenvoranschlag für eine Neulieferung laut Rezept in Höhe von 905,11 Euro sowie die vertragsärztliche Verordnung vom 25.04.2016 über eine Echthaarperücke an die Beklagte übermittelt. Ein Antrag auf Übernahme von Mehrkosten bzw. auf Übernahme der Kosten einer teureren Perückenversorgung ist zu diesem Zeitpunkt von der Klägerin nicht gestellt worden. Die Beklagte hat mit Bescheid vom 02.05.2016 die beantragte Hilfsmittelversorgung bewilligt. Eine Ablehnung der Übernahme beantragter Mehrkosten oder der Übernahme einer teureren Perückenversorgung ist mit dem Bescheid vom 02.05.2016 hingegen nicht erfolgt.
Ausweislich der Rechnung vom 20.05.2016 ist die von der Klägerin gewünschte Echthaarperücke am 20.05.2016 geliefert worden. Die Klägerin hatte sich damit die von ihr gewünschte Perücke zu einem Zeitpunkt selbst besorgt, zu dem die Beklagte nicht einmal Kenntnis davon hatte, dass bei der Klägerin Mehrkosten für die Perückenversorgung angefallen waren und ein Antrag der Klägerin auf eine Übernahme von Mehrkosten nicht gestellt worden war. Die Selbstbeschaffung war damit offensichtlich nicht durch eine Ablehnung verursacht. Eine Vorab-Prüfung, die im Interesse des Versicherten liegt, weil dadurch die mit der Selbstbeschaffung von Leistungen verbundenen Gesundheitsgefahren und wirtschaftlichen Risiken verhindert werden und Behandlungsalternativen aufgezeigt werden können, konnte durch die Beklagte nicht erfolgen.
Erst aus dem Widerspruchsschreiben vom 31.05.2016 war zu entnehmen, dass der Bevollmächtigte nur von einer Teilbewilligung ausgegangen ist. Ein Antrag auf Erstattung der Mehrkosten unter Vorlage der Rechnung vom 20.05.2016 ist bei der Beklagten dann erst am 22.06.2017 – und damit weit nach Beschaffung der Perücke – gestellt worden.
Der Leistungsanspruch scheitert im Übrigen auch daran, dass der Klägerin ein Anspruch auf die von ihr begehrte Leistung nicht zusteht. Der Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (vgl. BSG, Urteil vom 07.05.2013, B 1 KR 8/12 R).
Der Anspruch auf Hilfsmittelversorgung richtet sich nach § 27 Abs. 1 S.2 Nr.3 SGB V i.V.m. § 33 Abs. 1 S.1 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung mit Blick auf die „Erforderlichkeit im Einzelfall“ grundsätzlich nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüber hinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs. 1 SGB V nicht bewilligen (vgl. BSG, Urteil vom 10.03.2011, B 3 KR 9/10 R).
Zwar liegt bei der Klägerin eine Behinderung i.S.d. § 33 SGB V vor. Nach der Rechtsprechung des BSG stellt ein totaler Haarverlust bei einer Frau eine „Behinderung“ i.S.d. § 33 Abs. 1 S.1 SGB V dar. Die Kahlköpfigkeit einer Frau stelle eine Beeinträchtigung in der „körperlichen Funktion“ dar. Ein krankheitsbedingter dauerhafter Verlust des Haupthaares habe bei Frauen eine entstellende Wirkung. Eine kahlköpfige Frau ziehe naturgemäß ständig alle Blicke auf sich und werde zum Objekt der Neugier. Die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft werde beeinträchtigt (BSG, Urteil vom 23.07.2002, B 3 KR 66/01 R).
Ausweislich der vertragsärztlichen Verordnung leidet die Klägerin an einer frontal fibrosierenden Alopezie. Sie ist also nicht kahlköpfig, sondern leidet an einem bandförmigen Haarverlust im Bereich von Stirn und Schläfen. Dies zeigen auch die im Berufungsverfahren vorgelegten Fotografien. Die Klägerin hat insofern vorgetragen, dass sie zum Sporttreiben die kahlen Stellen mit einem Stirnband kaschiere, um den Haarersatz schonen zu können. Auch wenn damit eine vollständige Kahlköpfigkeit nicht gegeben und ein Kaschieren mit einem breiten Stirnband möglich ist, geht der Senat angesichts der vorgelegten Fotografien von einer Entstellung aus. Es handelt sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier und Betroffenheit hervorruft und damit zugleich erwarten lässt, dass die Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist. Die körperliche Auffälligkeit ist in einer solchen Ausprägung vorhanden, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi „im Vorbeigehen“ bemerkbar macht und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führt.
Auch ist ein Anspruch offensichtlich nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei einer Perücke um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handelt.
Die von der Klägerin begehrte konkrete Perückenversorgung ist aber für die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben nicht erforderlich. Die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben setzt gerade nicht voraus, dass das ursprüngliche Aussehen einer Frau durch die Perücke so weit wie möglich wiederhergestellt wird; Ziel der Hilfsmittelversorgung ist nicht eine Rekonstruktion des verloren gegangenen früheren Zustands („Naturalrestitution“), sondern die Gewährleistung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Daher ist auch nicht der Wunsch nach einer bestimmten Frisur maßgeblich, soweit er mit Mehrkosten verbunden ist. Der Behinderungsausgleich umfasst vielmehr allein die Versorgung, die notwendig ist, um den Verlust des natürlichen Haupthaares für einen unbefangenen Beobachter nicht sogleich erkennbar werden zu lassen. Auch bei einer möglichst naturgetreuen Rekonstruktion ist nicht zu verhindern, dass ein geschulter Beobachter den Haarersatz als solchen erkennt. Ein ausreichender Behinderungsausgleich wäre dann nicht gegeben, wenn dies auch jedem unbefangenen Beobachter nach kurzem Blick auffiele (vgl. BSG, Urteil vom 23.07.2002, B 3 KR 66/01 R).
Eine solche Situation ist, wie vom SG ausführlich dargelegt, nicht gegeben. Auf die Ausführungen wird gemäß § 153 Abs. 2 SGG verwiesen.
Ergänzend wird ausgeführt: Nach § 33 Abs. 6 SGB V in der zum Antragszeitpunkt geltenden Fassung können die Versicherten alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Hat die Krankenkasse Verträge nach § 127 Abs. 1 SGB V über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln geschlossen, erfolgt die Versorgung durch einen Vertragspartner, der den Versicherten von der Krankenkasse zu benennen ist. Die Krankenkasse übernimmt gemäß § 33 Abs. 7 SGB V die jeweils vertraglich vereinbarten Preise. Der zwischen den Ersatzkassen (u.a. der Beklagten) und dem Bundesverband der Zweithaarspezialisten e.V. (BVZ) gemäß § 33 SGB V i.V.m.§ 127 Abs. 2 SGB V geschlossene Vertrag war am 01.08.2014 in Kraft getreten. An diesem hat die Hilfsmittellieferantin nach ihren eigenen sowie den Ausführungen der Beklagten teilgenommen. Die Hilfsmittellieferantin war damit vertraglich zur Abgabe von Leistungen in einwandfreier Beschaffenheit und Funktionsfähigkeit verpflichtet. Das erstmalige Einfrisieren / Einschneiden / Präparieren des Haaransatzes auf die Wünsche und Bedürfnisse der Versicherten hatte ohne gesonderte Berechnung zu erfolgen (§ 2 Abs. 5 des Vertrages). Im Anhang 1 des Vertrages waren die Maximalpreise für eine Perückenversorgung geregelt. Danach war bei einem krankheitsbedingten, endgültigen Haarverlust bei Erwachsenen für alle Größen, inkl. Sonderanfertigung, Maßkonfektion, eine Versorgung mit Echthaarersatz oder Kunsthaarersatz mit längerer Nutzungsdauer zum Nettopreis von 769,- Euro bei einer Mindesttragedauer von zwölf Monaten geregelt.
Soweit der Klägerbevollmächtigte sich im Berufungsverfahren erneut gegen die in dem zwischen den Vertragspartnern des gemäß § 127 SGB V geschlossenen Vertrags vereinbarten Bedingungen, insbesondere die dort geregelten Maximalpreise wendet, sind diese Vertragsgestaltungen der Ersatzkassen und des BVZ nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Im vorliegenden Verfahren ist auch nicht zu prüfen, ob Betroffene flächendeckend und objektiv zum vereinbarten Vertragspreis eine Echthaarversorgung erhalten können und ob auch Krebspatienten einen Anspruch auf eine Echthaarperücke haben.
Vielmehr ist Gegenstand des Verfahrens alleine die Versorgung der Klägerin im Mai 2016 mit einer Echthaarperücke durch die von ihr in Anspruch genommene Leistungsanbieterin. Diese hat ausdrücklich erklärt, dass sie zum Vertragspreis eine Echthaarperücke hätte abgeben und diese auch hätte entsprechend dem Kundenwunsch bearbeiten können. Die Hilfsmittellieferantin hat schriftlich und als Zeugin in der mündlichen Verhandlung vor dem SG ausgeführt, dass der Klägerin zum Vertragspreis ein Kunsthaarmodell als Langhaarperücke oder ein Echthaarmodell als Kurzhaarperücke hätte angeboten werden können. Die Kurzhaarperücke, die eigentlich 986,- Euro koste, hätte sie aufgrund ihrer vertraglichen Verpflichtung zum Vertragspreis an die Klägerin abgegeben. Jedes Modell hätte zum Vertragspreis in Schnitt, Form und Frisur bearbeitet werden können. Eine Versorgung der Klägerin mit einer Perücke, auch einer Echthaarperücke, zu dem von der Beklagten mit Bescheid vom 02.05.2016 bewilligten Preis war also möglich.
Entgegen des vom Klägerbevollmächtigten im Berufungsverfahren erneut Vorgebrachten hätte es sich auch bei der der Klägerin angebotenen Versorgung zum Vertragspreis nicht um eine Kunsthaarperücke, sondern um eine Echthaarperücke gehandelt. Sowohl bei der von der Klägerin nicht gewählten Perückenversorgung zum Vertragspreis als auch bei dem von der Klägerin gewählten Langhaarmodell handelte es sich nach den Ausführungen der Hilfsmittellieferantin um einen Haarersatz aus asiatischem Echthaar. Echthaarperücken aus europäischem Echthaar kosteten nach den Ausführungen der Lieferantin 5.000,- Euro; dies sei für die Klägerin nicht in Betracht gekommen.
Der Haarersatz war zum Vertragspreis in sechs verschiedenen Farbvariationen, auch in einem Blondton erhältlich. Ein Anspruch auf einen bestimmte Frisur oder eine bestimmte Haarlänge besteht nach der Rechtsprechung des BSG dann nicht, wenn dies mit Mehrkosten einhergeht. Auch die Tatsache, dass es nach den Ausführungen der Hilfsmittellieferantin beim zum Vertragspreis angebotenen Modell bei extremen Windbedingungen oder wenn die Haare komplett nass seien, möglich erscheine, dass man die Tresse sehe, führt nicht zu einer anderen Beurteilung. Die Hilfsmittellieferantin hat insofern ausgeführt, unter normalen Bedingungen sei nicht für jedermann sogleich zu erkennen, dass es sich um eine Perücke handle.
Die Klägerin hat sich letztlich für ein – wie sie wusste – nicht zum Vertragspreis erhältliches Langhaarmodell entschieden, ein solches hatte sie bereits zuvor bei der Anbieterin gekauft. Das zum Vertragspreis angebotene Kurzhaarmodell stellt eine ausreichende Versorgung im Sinne der Rechtsprechung des BSG dar. Die Klägerin hat auch deshalb keinen Anspruch auf eine Erstattung der dafür entstandenen Mehrkosten durch die Beklagte. Die Einholung eines Sachverständigengutachtens war vorliegend somit nicht erforderlich.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Die Revision ist nicht zuzulassen, weil kein Revisionszulassungsgrund nach § 160 Abs. 2 SGG vorliegt.
