Medizinrecht

Aktenzeichen  L 4 KR 287/19

Leitsatz

1. Die Entfernung einer Hautschürze ist nicht als grundsätzlich notwendige Folge einer Operation zur Magenverkleinerung anzusehen. (Rn. 30)
2. Überschüssige Haut z.B. an Oberschenkeln, Oberarmen und Brüsten aufgrund Gewichtsverlustes nach einer bariatrischen Operation stellt für sich genommen keinen krankhaften Befund oder regelwidrigen Körperzustand dar. (Rn. 32)
3. Eine Entfernung überschüssiger Hautlappen aus dermatologischen Gründen kommt nur in Betracht, wenn durch den Hautüberschuss ständige Hautreizungen wie Pilzbefall, Sekretionen oder entzündliche Veränderungen auftreten. (Rn. 34)
4. Zur Erstattung der Kosten für eine Hautstraffung an Oberschenkeln bei Beeinträchtigungen auf orthopädischem Fachgebiet. (Rn. 38)
5. Zum Vorliegen einer Entstellung bei Hautschürzen. (Rn. 42)

Verfahrensgang

S 29 KR 877/18 2019-03-25 GeB SGMUENCHEN SG München

Tenor

I. Auf die Berufung der Beklagten wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts München vom 25. März 2019 aufgehoben. Die Beklagte wird unter Abänderung des Bescheides vom 27.09.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.04.2018 verurteilt, die Kosten für die durchgeführte Oberschenkelstraffung in Höhe von 6.557,19 Euro zu erstatten.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
II. Die Beklagte hat ein Drittel der außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

Das Gericht konnte ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden, weil die Beteiligten sich hiermit mit Schriftsätzen vom 08.06.2020 und 17.06.2020 einverstanden erklärt haben (§ 153 Abs. 1 i. V. m. § 124 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes – SGG).
Die nach den §§ 143, 144,151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten ist zulässig und teilweise begründet. Die Beklagte war nach Aufhebung des erstinstanzlichen Gerichtsbescheides zur Erstattung der Kosten der durchgeführten Oberschenkelstraffung in Höhe von 6.557,19 Euro zu verurteilen. Im Übrigen war die Klage abzuweisen.
1.) Gegenstand des Verfahrens ist zum einen die Erstattung der Kosten einer Oberschenkelstraffung. Die Oberschenkelstraffung ist während des erstinstanzlichen Verfahrens am 09.02.2018 durchgeführt worden. Die Klägerin hat im Verfahren Unterlagen und Rechnungen vorgelegt. Gegenstand ist damit ein Anspruch auf Kostenerstattung.
Nach § 13 Abs. 3 SGB V sind dem Versicherten die Kosten einer selbstbeschafften Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn die Leistung unaufschiebbar war und die Krankenkasse sie nicht rechtzeitig erbringen konnte (erste Fallgruppe) oder wenn die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hatte (zweite Fallgruppe).
Vorliegend kommt lediglich ein Kostenerstattungsanspruch nach der zweiten Fallgruppe in Betracht. Die zweite Fallgruppe setzt eine Kausalität zwischen Ablehnung und Kostenentstehung voraus. Der Kostenerstattungsanspruch setzt insoweit voraus, dass der Versicherte durch die Ablehnung der Krankenkasse veranlasst wird, sich die Behandlung auf eigene Kosten zu beschaffen.
Dies ist vorliegend zu bejahen. Die streitgegenständliche Oberschenkelstraffung ist erst nach Erlass des ablehnenden Bescheides im Laufe des erstinstanzlichen Verfahrens durchgeführt worden.
Stets ist es zusätzlich notwendig, dass die selbst beschaffte Leistung zu den von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) als Sachleistung zu gewährenden Leistungen, also zum Leistungskatalog der GKV, gehört. Der Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben. Dies ist vorliegend bezüglich der Oberschenkelstraffung der Fall.
Versicherte haben nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf eine Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Krankheit im Sinne dieser Norm ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht. Dabei kommt nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit Krankheitswert zu. Erforderlich ist vielmehr, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt. Nicht Gegenstand des Anspruchs auf Krankenbehandlung sind demgegenüber ästhetische Operationen, die weder auf einer Entstellung noch einem sonstigen kurativen Behandlungsgrund beruhen (vgl. BSG, Urteil vom 27.08.2019, B 1 KR 37/18 R).
Der Senat folgt zwar nicht der Rechtsprechung des Sächsischen LSG, nach der die Entfernung einer Hautschürze sich als notwendige Folge einer Magenverkleinerung darstellt, weil sich durch diese vorangegangene Operation die Hauterkrankung überhaupt erst eingestellt hat, und die operative Beseitigung dieser Folgeerkrankungen damit in das Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung fällt (vgl. Urteil vom 31.05.2018, L 1 KR 249/16). Insofern könnten, so das Sächsische LSG, die von der Rechtsprechung des BSG entwickelten Grundsätze zur Mammaaugmentationsplastik nach Entfernung eines Mammakarzinoms (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016, B 1 KR 35/15 R) entsprechend herangezogen werden.
Die sozialgerichtliche Rechtsprechung zu postbariatrischen plastischen Operationen ist, worauf das SG in der angegriffenen Entscheidung hingewiesen hat, diesbezüglich uneinheitlich. Der 20. Senat des Bayerischen LSG hat in seinem von der Beklagten zitierten Urteil vom 04.12.2018, L 20 KR 406/18, ausgeführt, überschüssige Haut an Brüsten und Oberarmen aufgrund Gewichtsverlustes nach einer bariatrischen Operation stelle für sich genommen keinen krankhaften Befund dar. Wie auch der 20. Senat hält der Senat jedenfalls die Lebenssachverhalte einer operativen Behandlung eines Brustkarzinoms und einer bariatrischen Operation bei Adipositas mit möglicherweise anschließend sich einstellenden Hautfaltenüberschüssen für nicht vergleichbar. Es ist nicht als Teil der einheitlichen ärztlichen Heilbehandlung der Körper, in den zur Behandlung eingegriffen worden ist, wiederherzustellen. Vielmehr ist Ziel einer bariatrischen Operation die Herbeiführung eines Gewichtsverlusts im Rahmen der Behandlung einer Adipositas. Eine Wiederherstellung des Zustandes vor Gewichtsverlust ist gerade nicht gewünscht.
Der Senat geht ferner davon aus, dass überschüssige Haut z.B. an Oberschenkeln, an Brüsten und Oberarmen aufgrund Gewichtsverlustes nach einer bariatrischen Operation für sich genommen keinen krankhaften Befund oder regelwidrigen Körperzustand darstellt (vgl. auch BayLSG, a.a.O.).
Der Senat sieht im vorliegenden Einzelfall jedoch – wie das SG – aufgrund der Kombination der durch die ausgeprägte Hautschürzenbildung im Bereich der Oberschenkelinnenseiten verursachten dermatologischen und orthopädischen Beschwerden eine Beeinträchtigung der Klägerin in ihren Körperfunktionen und eine Entstellung als gegeben an, die in der Gesamtschau einen Eingriff mittels Hautstraffungsoperation rechtfertigen.
a.) Zwar sind dermatologische Erkrankungen grundsätzlich mit den Mitteln dieser Fachrichtung zu behandeln. Nur wenn mit diesen Mitteln kein dauerhafter Erfolg erzielt werden kann, ist im Anschluss zu prüfen, ob als ultima ratio eine Hautstraffung notwendig ist. Eine Entfernung der überschüssigen Hautlappen aus dermatologischen Gründen kommt nur in Betracht, wenn durch den Hautüberschuss ständige Hautreizungen wie Pilzbefall, Sekretionen oder entzündliche Veränderungen auftreten, die sich als dauerhaft therapieresistent erweisen (vgl. BayLSG, a.a.O.).
Eine solche Situation sieht der Senat vorliegend als gegeben. Vorgelegt worden ist insofern ein hautärztliches Attest des Dr. B. vom 19.12.2017, nach dem an beiden Oberschenkeln eine ausgeprägte Fettgewebseinlagerung mit massiver Schürzenbildung besteht. Durch die voluminöse Ausdehnung nach medial seien Gehbewegungen deutlich eingeschränkt bzw. erschwert. Weiterhin komme es durch die Bildung von großflächigen intertriginösen Räumen zu häufigen Entzündungen der Haut mit konsekutiver Keimbesiedlung. Aus dermatologischer Sicht sei deshalb im Oberschenkelbereich eine Hautstraffung bzw. Fettgewebsreduktion dringend geboten. Bereits im Attest des I-Klinikums A-Stadt, Plastische Chirurgie, vom 22.08.2017 war ausgeführt, die nässenden und schmerzhaften Ekzeme beeinträchtigten die Klägerin in ihrem Bestreben, das Körpergewicht durch sportliche Tätigkeit konstant zu halten.
Dem MDK, der in seiner Stellungnahme vom 15.09.2017 ausgeführt hatte, dass eine indikationsbegründende dermatologische therapierefraktäre Situation derzeit nicht nachvollzogen werden könne, lag für sein sozialmedizinisches Gutachten vom 22.03.2018 das Attest des Hautarztes Dr. B. vom 19.12.2017 nicht vor. Eine umfassende Bewertung der konkreten dermatologischen Situation war dem MDK mangels ihm vorgelegter Befunde also nicht möglich. Seine allgemeine Stellungnahme zu indikationsbegründenden dermatologischen Situationen ist damit unbehelflich.
Die Beklagte hat im Berufungsverfahren zwar ausgeführt, sie habe im Rahmen einer Arzneimittelauswertung der Jahre 2017 bis 2020 festgestellt, dass vom Facharzt keine dermatologischen Präparate im Zusammenhang mit den im Attest erwähnten Befindlichkeiten verordnet worden seien. Eine Auswertung der Arzt-Patienten-Kontakte habe ergeben, dass die Klägerin nicht in dauernder dermatologischer Behandlung gewesen sei. Es seien lediglich zwei Facharztkontakte im Jahr 2017 dokumentiert. Nach der beigelegten Auflistung sei eine dermatologische Behandlung im August und im Dezember 2017 erfolgt. Die Beklagte verkennt dabei offensichtlich, dass die von ihr geschilderten Behandlungsdaten gerade zeigen, dass vor der am 09.02.2018 durchgeführten Operation im Bereich der Oberschenkel dermatologische Behandlungen stattgefunden haben, danach aber nicht mehr. Im Übrigen können auch die Ausführungen zur Arzneimittelauswertung die Stellungnahme des Facharztes für Dermatologie nicht entkräften. So sind nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel wie beispielsweise Antimykotika grundsätzlich nicht zu Lasten der GKV verordnungsfähig (vgl. Arzneimittelrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses, Anlage I).
b.) Zusätzlich zu den nachgewiesenen dermatologischen Beschwerden lag zur Überzeugung des Senats eine Beeinträchtigung der Klägerin auf orthopädischem Gebiet vor. Die Klägerin hat bezüglich der Oberschenkelstraffung ein fachärztlich orthopädisches Attest vom 23.10.2017 vorgelegt, nach dem die vorliegende beiderseitige viertgradige Varusgonarthrose durch die massiven Hautlappen an den beiden innenseitigen Oberschenkeln sehr negativ beeinflusst werde und sich die medialen Gelenkschmerzen durch die weichteilbedingte Gangstörung stark verschlechtert hätten. Nach dem Attest würde eine plastische Korrektur im Oberschenkelbereich sicher eine erhebliche Besserung bewirken. Auch im hautärztlichen Attest vom 19.12.2017 ist beschrieben, dass durch die massive Schürzenbildung an den Oberschenkeln mit einer voluminösen Ausdehnung nach medial Gehbewegungen deutlich eingeschränkt bzw. erschwert sind und Auswirkungen auf den Bewegungsapparat sich in Form von Schmerzen vor allem im Hüftbereich zeigten.
Dem MDK lag für sein sozialmedizinisches Gutachten vom 22.03.2018 das orthopädische Gutachten vom 23.10.2017 vor. Ohne in seiner Beurteilung auf das orthopädische Gutachten einzugehen bzw. dieses zu bewerten, und ohne weitere Begründung ist er zu dem Ergebnis gekommen, der Krankenkasse könne nicht empfohlen werden, dem Widerspruch abzuhelfen.
Der Senat kommt auch unter Berücksichtigung der vorgelegten Fotodokumentation zur Überzeugung, dass die von den behandelnden Fachärzten beschriebene voluminöse Ausdehnung der Hautlappen an den Oberschenkeln nach medial zu deutlichen Bewegungseinschränkungen in einem Ausmaß geführt hat, dass ihnen Krankheitswert zugekommen ist. Ziel der Entfernung der Hautfettschürze war nach den Ausführungen des behandelnden Orthopäden nicht die Behandlung der bei der Klägerin bestehenden viertgradigen Gonarthrose, sondern die Verhinderung einer Verschlechterung der orthopädischen Situation und Besserung der Schmerzen durch die Entfernung der die Bewegungseinschränkungen und damit die Gangstörungen verursachenden Hautfettschürze.
Aufgrund des enormen Leidensdrucks hat die Klägerin am 09.02.2018 eine Oberschenkelstraffung an beiden Beinen vornehmen lassen. Damit war auch eine weitere Begutachtung der dermatologischen und orthopädischen Situation auf der Grundlage einer Untersuchung der Klägerin nicht mehr möglich. Der Senat hat aus diesem Grund eine weitere Begutachtung nicht für zielführend und für erforderlich erachtet.
c.) Zur Überzeugung des Senats liegt bezüglich der Schürzenbildung im Bereich der Oberschenkel im Übrigen eine Entstellung im Sinne der Rechtsprechung des BSG vor.
Dabei genügt, um eine Entstellung annehmen zu können, nach der Rechtsprechung nicht jede körperliche Anomalität. Für die Annahme einer Regelabweichung im Sinne einer Entstellung ist nicht die subjektive Betrachtungsweise des betroffenen Versicherten, sondern allein ein objektiver Maßstab entscheidend. Es muss eine objektiv erhebliche Auffälligkeit gegeben sein, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier und Betroffenheit hervorruft und damit zugleich erwarten lässt, dass die Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist. Danach liegt eine Entstellung erst dann vor, wenn eine körperliche Auffälligkeit in einer solchen Ausprägung vorhanden ist, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi „im Vorbeigehen“ bemerkbar macht und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führt. Dies gilt gerade auch vor dem Hintergrund, dass die Rechtsordnung im Interesse der Eingliederung behinderter Menschen fordert, dass Nichtbehinderte ihre Wahrnehmung von Behinderung korrigieren müssen. Die Feststellung, dass im Einzelfall ein Versicherter wegen einer körperlichen Anomalität an einer Entstellung leidet, ist in erster Linie Tatfrage (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016, B 1 KR 35/15 R). Maßgeblich für die Frage der Entstellung ist insoweit der bekleidete Zustand in alltäglichen Situationen.
Die Beklagte hat in der Berufungsbegründung ausgeführt, dass die ausgeprägte Schürzenbildung bei der Klägerin vom Normalbefund abweiche, reiche gerade nicht aus, um ihr einen Krankheitswert zuzusprechen. Sie hat sich auf eine Stellungnahme des MDK gestützt und ausgeführt, die Hautschürzen ließen sich durch entsprechende Kleidung kaschieren. Sie hat dabei aber keinerlei Differenzierung zwischen den Hautschürzen im Bereich der Oberschenkel, der Oberarme und der Brust vorgenommen.
Entgegen der Ausführungen der Beklagten ist die Frage des Vorliegens einer Entstellung im Sinne der sozialrechtlichen Rechtsprechung im Übrigen keine Frage, für die es einer medizinischen Begutachtung durch einen Sachverständigen bedarf. Das SG konnte somit unter Heranziehung der in der Gerichtsakte vorliegenden Fotodokumentation über diese Frage entscheiden. Das SG hat in der angegriffenen Entscheidung hierzu ausgeführt, der Körper sei durch die Hautschürzen auf geradezu groteske Art und Weise entstellt und ähnle in den Schürzenbereichen keinem einzigen als regulär anzusehenden Körper mehr. Es verbiete sich von vorneherein, diesen Sachverhalt auf ein kosmetisches Problem zu reduzieren. Selbst wenn die Fotos die Klägerin unbekleidet zeigten, so sei unschwer nachvollziehbar, dass auch im bekleideten Zustand die großen überschüssigen Hautmengen, die zudem noch in sich leicht beweglich seien, in der Öffentlichkeit auch mit Bekleidung ganz erheblich auffallen müssten.
Der Senat ist, wie auch das SG, unter Berücksichtigung der in der Akte befindlichen Fotodokumentation, die u.a. die Oberschenkel der Klägerin aus verschiedenen Perspektiven zeigt, bezüglich der Schürzenbildung im Bereich der Oberschenkel zu der Überzeugung gekommen, dass die auch von den behandelnden Fachärzten beschriebene voluminöse Ausdehnung der Hautlappen an den Oberschenkelinnenseiten in der Öffentlichkeit auch im bekleideten Zustand schon deshalb erheblich aufgefallen sind, weil diese Hautfettschürzen und die durch diese bedingten deutlichen Bewegungseinschränkungen und weichteilbedingten Gangstörungen insbesondere in Bewegung deutlich sichtbar waren.
2.) Soweit Gegenstand des Verfahrens die Übernahme der Kosten für eine Brust- und Oberarmstraffung ist, die bisher nicht durchgeführt worden sind, hat das SG der Klage zu Unrecht stattgegeben. Ein Anspruch auf die Übernahme der Kosten für diese Eingriffe ist nicht gegeben, da diesbezüglich zur Überzeugung des Senats weder ein kurativer Behandlungsgrund gegeben ist noch diesbezüglich unter Berücksichtigung der Fotodokumentation eine Entstellung im Sinne der Rechtsprechung des BSG vorliegt.
Die überschüssige Haut an Brüsten und Oberarmen aufgrund Gewichtsverlustes nach einer bariatrischen Operation stellt für sich genommen keinen krankhaften oder regelwidrigen Körperzustand dar (siehe hierzu oben Nr.1). Die Klägerin hat im Hinblick auf diese Eingriffe keine ärztlichen Atteste vorgelegt, die entsprechende körperliche Einschränkungen belegen. Auch im Attest des behandelnden Dermatologen vom 19.12.2017 ist lediglich eine Hautstraffung im Oberschenkelbereich empfohlen, Hauterkrankungen im Bereich von Oberarmen und im Brustbereich sind nicht beschrieben. Unter Berücksichtigung der vorgelegten ärztlichen Atteste und der Gutachten des MDK ist eine Beeinträchtigung der Klägerin in ihren Körperfunktionen im Bereich der Oberarme und der Brust nicht gegeben. Der Senat sieht unter Berücksichtigung auch der vorgelegten Fotodokumentation auch eine Entstellung in diesen Körperbereichen nicht als gegeben an. Die überschüssige Haut in diesen Körperbereichen stellt zur Überzeugung des Senats im bekleideten Zustand nicht eine objektiv erhebliche Auffälligkeit im Sinne der Rechtsprechung des BSG zur Entstellung dar.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 Nr.1 und 2 SGG liegen nicht vor.