Aktenzeichen L 4 KR 656/17
Leitsatz
1. Keine Erstattung der Kosten von durch einen nichtärztlichen Behandler im Ausland erbrachten diagnostischen und therapeutischen Leistungen. (Rn. 54 und 60)
2. Keine Erstattung der Kosten für Nahrungsergänzungsmittel. (Rn. 63)
3. Bei einer bereits bestehenden beidseitigen Taubheit handelt es sich nicht um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche oder eine zumindest wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung i.S. von § 2 Abs. 1a SGB V. (Rn. 70)
4. Das Gericht hat nicht ins Blaue zu ermitteln, ob eine bisher nicht benannte Erkrankung i.S. des § 2 Abs. 1a SGB V vorgelegen haben könnte, für die eine dem wissenschaftlichen Standard entsprechende Therapie nicht zur Verfügung gestanden haben könnte. (Rn. 75)
5. Zur Einhaltung des Arztvorbehalts und Beachtung der Regeln der ärztlichen Kunst im Rahmen des § 2 Abs. 1a SGB V. (Rn. 75)
Verfahrensgang
S 2 KR 22/16 2017-10-12 Urt SGREGENSBURG SG Regensburg
Tenor
I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 12. Oktober 2017 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
Die Berufung ist zulässig, insbesondere form- und fristgerecht erhoben (§ 151 Sozialgerichtsgesetz – SGG). Die Berufung ist jedoch unbegründet. Dem Kläger steht ein Anspruch auf die Erstattung der geltend gemachten Kosten für den Zeitraum 2012 bis 2016 in Höhe von insgesamt 58.621,81 Euro für die durchgeführte Diagnostik und Behandlung nicht zu.
A.) Nicht Gegenstand des Verfahrens sind die Feststellung eines Impfschadens (§ 60 Infektionsschutzgesetz, IfSG) bzw. Ansprüche nach dem Bundesversorgungsgesetz. Die praktische Ärztin, Naturheilverfahren, Dr. S.-L., die für den Kläger eine „gutachterliche Stellungnahme“ zu seinem Krankheitsverlauf vom 25.02.2019 erstellt hat, geht zwar offensichtlich vom Vorliegen eines Impfschadens aus, den sie in ihrer Stellungnahme als Diagnose aufführt. Der Verwaltungsakte der Beklagten ist diesbezüglich zu entnehmen, dass für den Kläger bereits im Jahr 2014 Ansprüche nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes geltend gemacht worden sind, hierbei wurde die Familie durch die Behandlungsfehlerspezialisten der Beklagten unterstützt.
B.)
1.) Die Klage ist entgegen der Ausführungen des SG bereits unzulässig, soweit die Verurteilung der Beklagten zur Aufhebung des Bescheides vom 11.06.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.10.2012 beantragt worden ist (Antrag Ziffer 3).
Mit Bescheid vom 11.06.2012 hatte die Beklagte eine Kostenerstattung bezüglich der am 01.06.2012 vorgelegten zwei Rechnungen der Firma S. in Höhe von insgesamt 3.778,-Euro (vom 20.04.2012 über 2.228 Euro, vom 20.04.2012 über 1.550 Euro) abgelehnt. Mit Widerspruchsbescheid vom 18.10.2012 wurde der diesbezügliche Widerspruch zurückgewiesen. Die hiergegen am 12.11.2012 erhobene Klage, S 8 KR 470/12, wurde durch fiktive Klagerücknahme (§ 102 Abs. 2 SGG) am 22.07.2014 erledigt. Damit ist der Ablehnungsbescheid bestandskräftig geworden.
Selbst wenn man in der E-Mail vom 10.04.2014, der eine der bereits eingereichten Rechnungen (20.04.2012, 2.228 Euro) beilag, oder in späteren Schreiben der Eltern mit der Bitte um Kostenübernahme einen Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X bezüglich des bestandskräftigen Ablehnungsbescheides sehen würde und im Schreiben der Beklagten vom 24.08.2015, in dem auch ausgeführt ist, es handele sich um die gleiche Behandlung und die gleichen Umstände wie bereits im Jahr 2012, die Rechtmäßigkeit der damaligen Entscheidung stelle sich nicht als falsch dar, so dass eine Aufhebung des Verwaltungsaktes nicht in Frage komme, es sei weder das Recht unrichtig angewandt, noch von einem Sachverhalt ausgegangen worden, der sich als unrichtig erwiesen habe, eine Entscheidung über diesen Überprüfungsantrag sehen würde, ist hiergegen nicht weiter vorgegangen worden. Ein Widerspruch gegen dieses Schreiben der Beklagten vom 24.08.2015 ist nicht erhoben worden. Auch dieser „Bescheid“ wäre damit bestandskräftig. Der mit dem gegenständlichen Klageverfahren angegriffene Widerspruchsbescheid bezieht sich auch gerade nicht auf einen Widerspruch gegen dieses Schreiben. Ein Vorverfahren konnte damit offensichtlich nicht dadurch nachgeholt werden, dass im erstinstanzlichen Verfahren auf einen entsprechenden Klageantrag ein Abweisungsantrag der Beklagten gestellt worden ist und das Gericht die Klage insofern für zulässig erachtet hat.
2.) Soweit die Bevollmächtigte unter Ziffer 2 beantragt hat, den „Bescheid“ vom 09.03.2015 in der Fassung des „Bescheides“ vom 24.08.2015 aufzuheben, ist auch dieser Antrag unzulässig. Die Beklagte hatte mit Schreiben vom 09.03.2015 mitgeteilt, wie bereits persönlich besprochen dürfe sie für sog. „Außenseitermethoden“ keine Kosten übernehmen. Mit Schreiben vom 24.08.2015 hatte sie mitgeteilt, eine Kostenübernahme für die Auslandsbehandlung in Tschechien sei weiterhin nicht möglich. Diese Informationsschreiben der Beklagten hatte die Mutter des Klägers offensichtlich nicht als „Bescheide“ verstanden. Sie hat vielmehr mit Schreiben vom 23.03.2015 und 14.08.2015 um einen rechtsmittelfähigen Bescheid für die EU Auslandsbehandlung ihres Sohnes gebeten und am 01.09.2015 einen neuen Kostenübernahmeantrag gestellt und hierbei eine Rechnung von Dr. S. vom 28.01.2014 beigelegt. Selbst wenn man jedoch davon ausgehen würde, dass es sich diesbezüglich um Bescheide handelte, ist hiergegen kein Widerspruch erhoben worden. Die „Bescheide“ wären damit bestandskräftig.
3.) Die Klage ist weiter unzulässig, soweit sie sich auf die weiteren Rechnungen aus den Jahren 2012 und 2013 bezieht. Bezüglich dieser Rechnungen ist ein Verwaltungsverfahren nicht durchgeführt worden.
4.) Zulässig ist damit lediglich die Klage gegen den Widerspruchsbescheid vom 09.12.2015, mit dem die Beklagte über den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid vom 16.09.2015 entschieden hat (Antrag Ziffer 2, 2. Teil). Die Beklagte hatte mit Bescheid vom 16.09.2015 über den Antrag des Klägers vom 01.09.2015 (Schreiben vom 26.08.2015) auf Kostenübernahme für die „LIVPACUR Behandlung“ sowie für eine weitergehende Behandlung durch Dr. S., dem eine Rechnung vom 28.01.2014 über 5.900,- Euro beilag, entschieden. Die Eltern des Klägers hatten am 06.10.2015 Widerspruch erhoben und mitgeteilt, es gehe um die Übernahme der Kosten für die notwendige „LIVPACUR Behandlung“ und die Weiterbehandlung bei Dr. S. (Leistungsantrag vom 26.08.2015).
C.)
Ein Anspruch auf die mit Schreiben vom 26.08.2015 beantragte Erstattung bzw. Übernahme der Kosten von diagnostischen und Behandlungs-Maßnahmen besteht nicht.
1.) Als Anspruchsgrundlage für die Erstattung der Kosten für die Behandlung durch Dr. S., Tschechien, kommt § 13 Abs. 4 SGB V in Betracht. Danach sind Versicherte berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte.
Mit dem SG geht der Senat davon aus, dass vorliegend die Voraussetzungen einer Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 SGB V nicht erfüllt sind. Auf die Ausführungen des SG wird verwiesen (§ 153 Abs. 2 SGG).
Ein Anspruch scheitert bereits daran, dass dieser – ebenso wie § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V – einen konkreten Sach- oder Dienstleistungsanspruch (Primäranspruch) zur Grundvoraussetzung hat. Das wird im Wortlaut des Satzes 1 durch die Formulierung „anstelle“ verdeutlicht. Ein Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben. Ein Anspruch scheitert weiter daran, dass nach Satz 2 des § 13 Abs. 4 SGB V aus Gründen des Gesundheitsschutzes nur qualifizierte ausländische Leistungserbringer in Anspruch genommen werden. Die erforderliche Qualifikation sieht der Gesetzgeber als gegeben an, wenn der Leistungserbringer im Aufenthaltsstaat zugelassen ist oder wenn der Versicherte Angehörige eines Berufsstandes in Anspruch nimmt, für den die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind.
a.) Eine Erstattung der Kosten der von Dr. S. erbrachten Leistungen kommt danach bereits deshalb nicht in Betracht, weil es sich bei ihm unstreitig nicht um einen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arzt handelt. Vielmehr ist Dr. S. Biochemiker, seine Leistungen werden über ein Labor abgerechnet.
Versicherte haben gemäß § 27 Abs. 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst nach § 27 Abs. 1 S.2 Nr.1 SGB V die ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung. Ärztliche Behandlung wird nach § 15 Abs. 1 SGB V von Ärzten erbracht. Sind Hilfeleistungen anderer Personen erforderlich, dürfen sie nur erbracht werden, wenn sie vom Arzt angeordnet und von ihm verantwortet werden.
Zwingende Voraussetzung ärztlicher Krankenbehandlung als ein zentraler Bestandteil des Leistungskataloges der GKV ist, dass der Behandler Arzt im berufsrechtlichen Sinn ist. Der in den §§ 15 Abs. 1 und 27 Abs. 1 SGB V geregelte Arztvorbehalt beinhaltet einen generellen Ausschluss nichtärztlicher Heilbehandler von der nicht ärztlich angeleiteten selbständigen und eigenverantwortlichen Behandlung der Versicherten der GKV (vgl. BSG, Urteil vom 13.12.2016, B 1 KR 4/16 R; Urteil vom 18.12.2018, B 1 KR 34/17 R). Bezogen auf eine Heilpraktikerbehandlung hat auch das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) entschieden, dass ein verfassungsrechtlicher Anspruch Versicherter aus Art. 2 Abs. 2 S.1 Grundgesetz (GG) darauf, dass ein bestimmter im SGB V nicht vorgesehener Leistungserbringer im Rahmen der GKV tätig werden darf, nicht gegeben ist (vgl. BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 15.12.1997, 1 BvR 1953/97). Dr. S. ist nach dem Vortrag der Klägerseite Biochemiker und Immunologe. Er führt den Titel eines Doktors der Naturwissenschaften und ist kein zugelassener Arzt.
Auch ein Hinweis auf ein Systemversagen im Sinne einer Versorgungslücke bezüglich der Behandlung des Klägers ist nicht ersichtlich. Vorliegend haben die Eltern des Klägers Dr. S. nicht etwa deshalb in Anspruch genommen, weil ein anderer Behandler nicht zur Verfügung stand. Sie haben sich vielmehr bewusst gegen die unter anderem von den Ärzten der HNO-Klinik des Universitätsklinikums R-Stadt empfohlene Behandlung entschieden und eine vertragsärztliche Behandlung nicht fortgeführt, sondern gezielt den Biochemiker in Tschechien aufgesucht und eine nicht ärztlich angeordnete, nichtärztliche Behandlung in Anspruch genommen. Die Mutter hat diesbezüglich ausgeführt, sie habe das Vertrauen zu den deutschen Ärzten verloren, die nur eine CI-Behandlung hätten durchführen wollen. Die Eltern hätten über einen Bekannten von dem Biochemiker in Tschechien erfahren, der dort selbst in Behandlung gewesen und geheilt worden sei.
Ein Anspruch auf Krankenbehandlung nach § 27 Abs. 1 SGB V umfasst aber nach dem klaren Wortlaut der Regelung lediglich eine „ärztliche Behandlung“. Nicht anerkannte Behandlungsmaßnahmen von Biochemikern sind damit grundsätzlich nicht erfasst. Der MDK hat zu den Behandlungsmaßnahmen mehrfach ausgeführt, es handle sich um höchst fragwürdige Therapien, die nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprächen. Von Klägerseite ist insofern vorgetragen worden, es handle sich bei der Behandlungsmaßnahme um eine Außenseitermethode; ein Arzt, der eine solche Therapie durchführen würde, müsse mit Regressforderungen rechnen. Dem hilfsweise gestellten Beweisantrag der Prozessbevollmächtigten auf Einholung eines Sachverständigengutachtens zur Frage, ob die verfahrensgegenständliche Behandlung in Deutschland, im angrenzenden Ausland und in ganz Europa von Ärzten nicht angeboten werde und der Kläger keine Möglichkeit hatte, entsprechende ärztliche Behandlungen in räumlicher Nähe zu erhalten (Antrag VI.), war daher nicht zu entsprechen, weil diese Frage nicht entscheidungserheblich war.
b.) Auch eine Kostenerstattung für erbrachte Laboruntersuchungen ist bereits deshalb ausgeschlossen, weil die Laboruntersuchungen nicht von einem zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arzt veranlasst worden sind. Die Mutter des Klägers hatte insofern im Erörterungstermin beim SG vorgetragen, Untersuchungen seien nicht von deutschen Vertragsärzten veranlasst worden. Es fehlt damit bereits an der Beauftragung durch einen zugelassenen Leistungserbringer. Die Laboruntersuchungen sind auch nicht mit der Kassenärztlichen Vereinigung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet, sondern sie sind dem Kläger über Dr. S. und die S. privat in Rechnung gestellt worden.
c.) Die Erstattung von Kosten für Nahrungsergänzungsmittel ist nach den gesetzlichen Regelungen des SGB V ausgeschlossen. Die Krankenbehandlung nach § 27 Abs. 1 SGB V umfasst auch die Versorgung mit Arzneimitteln (§ 27 Abs. 1 S.2 Nr.3 SGB V). Nach § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 SGB V oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr.6 SGB V ausgeschlossen sind. In der Richtlinie des GBA über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinie, AMRL) sind unter anderem die Grundlagen zum Umfang und die Grenzen des Leistungsanspruchs geregelt. Nach § 6 AMRL sind Lebensmittel, Nahrungsergänzungsmittel, sog. Krankenkost, diätetische Lebensmittel, einschließlich Produkte für Säuglinge und Kleinkinder, von der Versorgung nach § 27 SGB V ausgeschlossen. Eine Ausnahme ist lediglich für bilanzierte Diäten zur enteralen Ernährung geregelt, wenn eine diätetische Intervention mit bilanzierten Diäten medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Weitere Ausnahmen sind nicht vorgesehen. Damit kommt eine Kostenerstattung für einen Großteil der aufgeführten Präparate bereits aus diesem Grund von vornherein nicht in Betracht. Denn hierbei handelt es sich auch nach den eigenen Ausführungen des Klägers um Nahrungsergänzungsmittel.
Auch ein Anspruch auf Erstattung von Kosten der von der Prozessbevollmächtigten angeführten Präparate der Firma V.B., bei denen es sich nicht um Nahrungsergänzungsmittel handle, ist ausgeschlossen. Versicherte erhalten grundsätzlich die krankheitsbedingt notwendigen, nicht der Eigenverantwortung (§ 2 Abs. 1 S.1 SGB V) unterliegenden Arzneimittel aus dem Leistungskatalog der GKV aufgrund vertragsärztlicher Verordnung. Nicht von der Leistungspflicht der GKV umfasst sind mangels Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit (§§ 2 Abs. 1 S.1, 12 Abs. 1 SGB V) Fertigarzneimittel, wenn ihnen die erforderliche (§ 21 Abs. 1 AMG) arzneimittelrechtliche Zulassung fehlt (st. Rspr. des BSG, vgl. Urteil vom 26.09.2006, B 1 KR 1/06 R). Eine arzneimittelrechtliche Zulassung in Deutschland oder der EU lag für die im streitgegenständlichen Zeitraum für den Kläger bezogenen Präparate offensichtlich nicht vor. Die im Berufungsverfahren vorgelegten Zertifikate zum Qualitätssicherungs-Management-System für den Zeitraum Juni 2018 bis Dezember 2021 können die erforderliche Zulassung einzelner Präparate keinesfalls ersetzen. Auch wenn es sich bei den Präparaten um Rezepturarzneimittel handeln würde, was den im gerichtlichen Verfahren vorgelegten Analysezertifikaten bereits nicht zu entnehmen ist, würde eine Leistungspflicht der GKV bereits daran scheitern, dass der Herstellung eine vertragsärztliche Arzneiverordnung, in der auch die Zusammensetzung der Rezeptur anzugeben wäre, nicht zugrunde lag. Damit kann offen bleiben, ob die von der Firma V.B. hergestellten Präparate zu Lasten der GKV verordnungsfähige Substanzen enthalten und ob eine nach § 13 AMG erforderliche Herstellungserlaubnis vorliegt.
2.) Ein Anspruch auf Erstattung der Kosten für die in den USA von Prof. M. erbrachten Leistungen besteht nicht. Ein Anspruch kann bereits nicht auf § 18 Abs. 1 SGB V gestützt werden. Danach kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung ganz oder teilweise übernehmen, wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich ist. Vorliegend ist aber weder eine Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum erfolgt noch entsprachen die Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Ärztliche Behandlungen in den USA sind vorliegend nicht erfolgt, Prof. M. ist im Übrigen auch kein Arzt. Vielmehr sind auf Betreiben von Dr. S. von der Firma V.B., deren Geschäftsführer Prof. M. ist, Präparate hergestellt worden, die gegenüber dem Kläger von Dr. S. abgerechnet worden sind. Die von der Firma V.B. für Dr. S. hergestellten „Supplemente“ sind auch nicht von der Leistungspflicht der GKV nach § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V umfasst. Soweit es sich dabei – wie man dem im Berufungsverfahren vorgelegten Merkblatt zur Stammzellenaktivierungstherapie entnehmen kann – um Nahrungsergänzungsmittel handelt, gilt das oben Dargestellte. Bezüglich etwaiger Arzneimittel liegt eine vertragsärztliche Verordnung nicht vor. Im Übrigen ist eine Stammzelltherapie bzw. eine „Stammzellenaktivierungstherapie“ – wie sie nach den Ausführungen von Dr. S.-L., den vorgelegten Unterlagen von Prof. M. und dem mehrfach vorgelegten Artikel über die Regeneration von Haarzellen vorliegend zur Behandlung der Taubheit gedacht ist – weder von den den Kläger zunächst behandelnden Vertragsärzten empfohlen und verordnet worden, noch handelt es sich nach den Ausführungen des MDK um eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Therapiealternative für die Behandlung der Taubheit des Klägers.
3.) Die beim Kläger durchgeführte Behandlung kann auch nicht nach Maßgabe der grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungskatalogs bzw. nach dem seit 01.01.2012 geltenden § 2 Abs. 1a SGB V erbracht werden.
Das BVerfG hat in seinem Beschluss vom 06.12.2005 dargelegt, dass es mit den Grundrechten aus Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und aus Art. 2 Abs. 2 S.1 GG nicht vereinbar ist, einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, von der Leistung einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.
Unter Zugrundelegung dieser Entscheidung hat das BSG (B 1 KR 7/05 R, B 1 KR 24/06 R) näher ausgeführt, dass eine Leistungsverweigerung der Krankenkasse unter Berufung darauf, eine neue ärztliche Behandlungsmethode sei im Rahmen der GKV ausgeschlossen, weil der zuständige Bundesausschuss diese noch nicht anerkannt oder sie sich zumindest in Praxis und medizinischer Fachdiskussion noch nicht durchgesetzt hat, nach dieser Rechtsprechung des BVerfG gegen das Grundgesetz verstößt, wenn folgende drei Voraussetzungen kumulativ erfüllt sind:
– Es liegt eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vor.
– Bezüglich dieser Krankheit steht eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung.
– Bezüglich der beim Versicherten ärztlich angewandten (nicht allgemein anerkannten) Behandlungsmethode besteht eine „auf Indizien gestützte“, nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf.
Diese Rechtsprechung hat der Gesetzgeber mit der Einfügung von § 2 Abs. 1a SGB V, umgesetzt. Danach können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, eine von § 2 Abs. 1 S.3 SGB V abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.
a.) Bei dem Kläger lag im streitgegenständlichen Zeitraum bereits keine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung oder eine zumindest wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung vor. „Lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich“ beschreibt eine extreme Situation. Gemeint ist eine notstandsähnliche Lage mit einer sehr begrenzten Lebensdauer, z.B. bei palliativmedikamentöser Behandlung eine statistisch verbleibende Lebenserwartung von neun bis fünfzehn Monaten. Wertungsmäßig damit vergleichbar ist der wahrscheinlich drohende Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen körperlichen Funktion innerhalb eines kürzeren überschaubaren Zeitraums. Die Behandlung einer bereits bestehenden beidseitigen Taubheit ist damit nicht wertungsmäßig vergleichbar. Es besteht keine notstandsähnliche Situation im Sinne der Rechtsprechung.
Wie das SG geht auch der Senat davon aus, dass beim Kläger die Diagnose einer hochgradigen Hörstörung beidseits vorlag. Diese ist auch nach den zahlreichen Stellungnahmen des MDK die im Vordergrund stehende und einzig fachärztlich gesicherte Diagnose. Weitere Diagnosen sind – worauf auch der MDK in seinen Stellungnahmen mehrfach hingewiesen hat – zum Zeitpunkt der Behandlung von ärztlicher Seite nicht gestellt worden. Weder ergeben sich weitere – lebensbedrohliche – Diagnosen aus den Befundberichten der Kinderärztin, bei der der Kläger bis März 2012 in Behandlung war, noch aus den Befundberichten des behandelnden HNO-Arztes oder der HNO-Klinik des Universitätsklinikums R-Stadt. Die Mutter hat sich wegen dieser hochgradigen Hörstörung an Dr. S. gewandt, weil sie nach ihren Ausführungen das Vertrauen zu den deutschen Ärzten verloren hatte. Die Behandlung durch den Biochemiker Dr. S. erfolgte allein auf der Grundlage von durchgeführten umfangreichen Laboruntersuchungen. Die Mutter des Klägers hat hierzu ausgeführt, Dr. S. habe keine Diagnosen gestellt, er habe ausschließlich Laborwerte bestimmt und über deren Bedeutung aufgeklärt. Die Eltern des Klägers haben im Verwaltungsverfahren aus ihrer Sicht vorgetragen, beim Kläger lägen eine Immunschwäche und ein Impfschaden vor, die Ursache der Hörschädigung seien. Es liege überdies eine Schädigung der Nieren, des Darms, ein Neuroschaden, eine Zellschädigung und Stoffwechselstörung vor. Dies lasse sich den Abweichungen der Labordaten entnehmen. Dass ihr Kind lebensbedrohlich erkrankt sei, haben sie im Verwaltungsverfahren weder vorgetragen noch ist eine entsprechende Behandlung bei einem Vertragsarzt oder in einer Kinderklinik erfolgt.
Soweit von Klägerseite erstmals im Berufungsverfahren das Vorliegen einer lebensbedrohlichen Erkrankung geltend gemacht wird, ist eine solche zum Zeitpunkt der streitgegenständlichen Behandlung nicht diagnostiziert worden. Insbesondere hat der Behandler selbst eine solche nicht benannt. Auch die im Berufungsverfahren vorgelegte „gutachterliche Stellungnahme“ der praktischen Ärztin, Naturheilverfahren, Dr. S.-L., zum Krankheitsverlauf des Klägers vom 25.02.2019 beschreibt keine lebensbedrohliche Erkrankung. Vielmehr sind als Diagnosen aufgeführt: Impfschaden, Taubheit, Autismus. Die Ärztin sieht aus medizinischer Sicht als dringend erforderlich an, die Taubheit als Impfschaden anzuerkennen und die Stammzelltherapie zur Verbesserung der Hörfunktion fortzusetzen. Sie beschreibt damit offensichtlich die aus ihrer Sicht erforderliche Behandlung der hochgradigen Hörstörung, nicht aber einer lebensbedrohlichen Erkrankung.
Erstmals in der mündlichen Verhandlung am 08.10.2020 ist ein ärztliches Attest der Dr. S.-L. vom 21.09.2020 übergeben worden, wonach beim Kläger aufgrund eines Impfschadens ein extrem erhöhter Wert von Aluminiumhydroxid im Serum als Ausdruck einer schweren lebensbedrohlichen Aluminium-Intoxikation vorgelegen habe. Laborkontrollen 2013 und 2015 hätten eine erhebliche Verbesserung der Blutwerte gezeigt.
Weiter sind Schäden des Immunsystems, eine ausgeprägte Abwehrschwäche und Stoffwechselstörungen beschrieben. Eine damit erstmalig ins Feld geführte lebensbedrohliche Aluminiumintoxikation ist aber zu keinem Zeitpunkt im Rahmen der Behandlung beschrieben worden. Zwar hat Dr. S. in seinen Laborbefunden festgestellt, dass die Aluminiumwerte aus seiner Sicht stark erhöht seien, dies sei ein Schlüsselfaktor für die Erkrankung des Klägers. Von einer Intoxikation hat er aber zu keinem Zeitpunkt berichtet. Vielmehr hat sich seine Therapie auf Behandlungspläne mit einer Vielzahl von Nahrungsergänzungsmitteln über einen Zeitraum von 180 Tagen beschränkt, nach diesem Zeitraum von einem halben Jahr sollte eine Laborkontrolle erfolgen. Er hat weiter beschrieben, dass die Aluminiumwerterhöhung nach einem Jahr der Behandlung mit Präparaten behoben gewesen sei. Zum Zeitpunkt der hier streitigen Behandlungen in den Jahren 2014 bis 2016 waren die Aluminiumwerte also auch nach den Ausführungen des Behandlers und den eigenen Ausführungen der Klägerseite (Kläger war „bluttechnisch im Reinen“) wieder im Normbereich. Eine lebensbedrohliche Aluminiumintoxikation stand nicht im Raum.
Soweit die Prozessbevollmächtigte hilfsweise zum Beweis der Tatsache, dass beim Kläger eine durch eine Aluminiumintoxikation ausgelöste sehr seltene systemische Erkrankung und damit ein sehr seltenes und individuell ausgeprägtes Krankheitsbild vorliege, für welches eine systematisch anwendbare Behandlungsmethode nicht zur Verfügung stehe, die Vernehmung von Dr. S. als Zeugen (Antrag I.) und die Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens (Antrag I. und II.) beantragt hat, war diesen Beweisanträgen nicht zu folgen. Dr. S. war bereits deshalb nicht zum Vorliegen von Diagnosen zu befragen, weil es sich bei ihm nicht um einen Arzt handelt und er auch nach den Ausführungen der Klägerseite Diagnosen nicht gestellt hat. Auch die Einholung eines Sachverständigengutachtens war nicht notwendig. Das Gericht hat keinesfalls ins Blaue zu ermitteln, ob bei dem Kläger in den Jahren 2014 bis 2016 bisher nicht benannte weitere systemische Erkrankungen vorgelegen haben könnten, für die eine dem wissenschaftlichen Standard entsprechende Therapie nicht zur Verfügung gestanden haben könnte. Nachdem es sich bei dem Behandlungsplan des Dr. S. auch nicht um ein ärztliches Therapiekonzept handelt, war er auch nicht zu diesem Therapiekonzept zu vernehmen.
b.) Im Übrigen stand für den Kläger eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung zur Verfügung: So hat die HNO-Klinik des Universitätsklinikums R-Stadt die Eltern des Klägers ausdrücklich über die Situation und die absehbare Notwendigkeit einer beidseitigen CI-Versorgung informiert (vgl. Arztbrief vom 01.02.2012). Der MDK hat in seinen Gutachten und Stellungnahmen mehrfach darauf hingewiesen, dass eine CI beim Kläger indiziert und möglich gewesen wäre. Die CI-Versorgung erfolgte lediglich deshalb nicht, weil die Eltern des Klägers eine Operation ablehnten. Sie hatten diesbezüglich mitgeteilt, das Vertrauen zu deutschen Ärzten sei zerstört, diese befürworteten alleine eine CI-Versorgung. Man habe in R-Stadt eine beidseitige Versorgung mit CI vorgeschlagen, es sei aber nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zugesichert worden, dass mit dieser Versorgung ein Behandlungserfolg erzielt werden könne. Eine solche Operation ist – entgegen der Ansicht des vormaligen Prozessbevollmächtigten – wie der MDK nachvollziehbar ausgeführt hat, gerade auch einem Kleinkind zumutbar. Etwaige Kontraindikationen sind von den behandelnden HNO-Ärzten und den Gutachtern des MDK nicht aufgeführt worden. Auch die Ausführungen von Dr. S.-L. in der gutachterlichen Stellungnahme vom 25.02.2019 zeigen gerade keine Kontraindikation gegen eine CI-Versorgung auf. Vielmehr führt diese lediglich aus, dafür notwendige weitere Impfungen seien nicht zumutbar und eine Immunsuppression sei kontraindiziert.
Auch diesbezüglich waren bei der klaren Sachlage weitere Ermittlungen von Amts nicht erforderlich (Antrag IV.). Es war auch nicht erforderlich zu ermitteln, ob die verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnisse die Annahme rechtfertigten, dass der Nutzen des beim Kläger angewendeten, individuell auf ihn abgestimmten – nicht ärztlichen und nicht ärztlich verantworteten – Therapiekonzepts die möglichen Risiken überwog (Antrag III.). Stellungnahmen von dem Biochemiker Dr. S. und den von Dr. S. bezüglich der Taubheit hinzugezogenen Prof. S. und Prof. M., Geschäftsführer der Firma V.B., bei denen es sich nicht um Ärzte handelt, waren nicht erforderlich. Auch ein diesbezügliches Sachverständigengutachten war nicht einzuholen.
c.) Es konnte, nachdem bereits eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung oder eine zumindest wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, nicht vorlag, offen bleiben, ob eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestand. Damit war auch dem Beweisantrag Nr. V nicht zu entsprechen. Es ist aber darauf hinzuweisen, dass eine grundrechtsorientierte Auslegung nach der Rechtsprechung des BSG nicht dazu führen darf, dass unabhängig von wissenschaftlichen Maßstäben allein die entfernte Hoffnung auf eine positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf zu einer Kostenerstattung zwingt. Es kommen zwar Abmilderungen des Qualitätsgebots infolge grundrechtsorientierter Auslegung der Regelungen des Leistungsrechts der GKV in Betracht. Zur Gewährleistung der verfassungsrechtlichen Schutzpflichten bleiben jedoch auch dann, wenn es – wie vorliegend nicht – zu einer notstandsähnlichen behandlungsbedürftigen Situation kommt, bei neuen Behandlungsmethoden die Einhaltung des Arztvorbehalts gemäß § 15 SGB V und die Beachtung der Regeln der ärztlichen Kunst erforderlich. Auch sind zur Beurteilung eines Behandlungserfolgs allein wissenschaftliche Maßstäbe heranzuziehen und maßgeblich (vgl. BSG, Urteil vom 07.05.2013, B 1 KR 26/12 R).
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 Nr.1 und 2 SGG liegen nicht vor.
