Medizinrecht

Aktenzeichen  M 17 K 17.4947

Leitsatz

1. Auf der Rechtfolgenseite ist dem Zahnarzt bei der Bestimmung des Steigerungsfaktors durch § 5 Abs. 2 S. 1 GOZ ein gerichtlich nur eingeschränkt nachprüfbares Ermessen eingeräumt; dies gilt jedoch nicht für das Vorliegen von „Besonderheiten“ im Sinne dieser Vorschrift, d.h. auf der Tatbestandsseite, hier ist volle gerichtliche Überprüfbarkeit gegeben. (Rn. 23) (redaktioneller Leitsatz)
2. Der Hinweis auf die besondere Schwierigkeit der Lokalisation des Nervus alveolaris inferior und die Darlegung eines besonderen Zeitaufwands gegenüber einem „einfachen“ Einstich mit Einfachdepotsetzung, rechtfertigt nicht eine Überschreitung des Schwellenwertes, da unterschiedliche anatomische Situationen oder Knochenstrukturen bei unterschiedlichen Patienten naturgemäß vorliegen und daraus keine außergewöhnlichen patientenbezogenen Umstände deutlich werden und eine Nervlokalisation – auch wenn sie im Einzelfall etwas zeitaufwendiger erfolgen sollte – bei zahnärztlichen Eingriffen als durchaus üblich anzusehen ist. (Rn. 26 – 27) (redaktioneller Leitsatz)
3. Der Hinweis auf das Vorliegen von harten/alten/resistenten weit subgingivalen Konkrementen im Rahmen einer parodontalchirurgischen Therapie erfüllt nicht die für das Überschreiten des Schwellenwertes (2,3-facher Gebührensatz) erforderlichen Begründungsanforderungen, wenn er – wie hier – zu allgemein und im Hinblick auf die individuelle Behandlungssituation zu unspezifisch ist.  (Rn. 28 – 29) (redaktioneller Leitsatz)

Tenor

I. Unter entsprechender Aufhebung des Bescheides vom 5. Mai 2017 und Nachberechnungsbescheides vom 19. September 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. September 2017 wird der Beklagte verpflichtet, der Klägerin eine weitere Beihilfe in Höhe von 18,11 € (70% von 25,87 €) zu gewähren sowie diesen Betrag ab Rechtshängigkeit (17.10.2017) mit 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu verzinsen.
II. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
III. Von den Kosten des Verfahrens hat die Klägerin 9/10 und der Beklagte 1/10 zu tragen.
IV. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Kostenschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der jeweilige Kostengläubiger vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Gründe

Die zulässige Klage, über die nach übereinstimmender Erklärung der Beteiligten vom 10. November 2017 bzw. 5. Februar 2019 im schriftlichen Verfahren nach § 101 Abs. 2 VwGO entschieden werden konnte, hat in der Sache (nur) in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang teilweise Erfolg.
1. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe (1.1.) in Höhe von 18,11 € (§ 113 Abs. 5 VwGO); der Bescheid vom 5. Mai 2017, der Nachberechnungsbescheid vom 19. September 2017 und der Widerspruchsbescheid vom 19. September 2017 sind insoweit rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).
Darüber hinaus hat die Klägerin keinen Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe, die streitgegenständlichen Bescheide sind insoweit rechtmäßig (1.2.; § 113 Abs. 1 Satz 1, Abs. 5 VwGO), so dass die Klage im Übrigen abzuweisen war.
Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (stRspr, vgl. statt aller BVerwG, U.v. 2.4.2014 – 5 C 40.12 – NVwZ-RR 2014, 609 Rn. 9). Die Aufwendungen gelten nach § 7 Abs. 2 Satz 2 BayBhV in dem Zeitpunkt als entstanden, in dem die sie begründende Leistung erbracht wird. Für die vorgenommene zahnärztliche Untersuchung und Behandlung entstehen Aufwendungen mit jeder Inanspruchnahme des Arztes (Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand Juni 2018, Bd. 2 Anm. 12 zu § 7 Absatz 2 BayBhV). Bei den streitgegenständlichen Behandlungen am … … …, … … …17 und … … … bestimmt sich die Beihilfefähigkeit daher nach Art. 96 Bayerisches Beamtengesetz (BayBG) in der Fassung der Bekanntmachung vom 29. Juli 2008 (GVBl S. 500), zuletzt geändert durch Gesetz vom 13. Dezember 2016 (GVBl S. 354), und der Verordnung über die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen in Krankheits-, Geburts-, Pflege- und sonstigen Fällen (Bayerische Beihilfeverordnung – BayBhV) vom 2. Januar 2007 (GVBl S. 15) in der Fassung der Änderungsverordnung vom 29. Juli 2014 (GVBl S. 352, ber. S. 447).
Zahnärztliche Leistungen sind gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 BayBhV beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach medizinisch notwendig und der Höhe nach angemessen sind. Die Angemessenheit beurteilt sich gemäß § 7 Abs. 1 Satz 2 BayBhV insoweit ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) soweit die GOÄ den Zahnärzten nach § 6 Abs. 2 GOZ zugänglich ist. Soweit keine begründeten besonderen Umstände vorliegen, kann nur eine Gebühr, die den Schwellenwert des Gebührenrahmens nicht überschreitet, als angemessen angesehen werden (§ 7 Abs. 1 Satz 3 BayBhV).
Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ bildet für Leistungen nach dem Gebührenverzeichnis der GOZ der 2,3-fache Gebührensatz die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten, das heißt die Schwierigkeit und der Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie die Umstände bei der Ausführung, dies rechtfertigen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben (§ 5 Abs. 2 Satz 3 GOZ; ähnlich dazu § 5 Abs. 2 GOÄ und VV Nr. 5 und 6 zu § 7 Abs. 1 BayBhV i.d.F. der Bek. vom 26.7.2007, zuletzt geändert durch Bek. v. 07.08.2015, gültig ab 1.3.2016 bis 31.8.2017; FMBl 2015, 150 – StAnz 2015, Nr. 34). Das Überschreiten des 2,3fachen Gebührensatzes muss durch Besonderheiten des konkreten Behandlungsfalles gerechtfertigt sein (Amtl. Gesetzesbegründung, BR-Drs. 566/11 v. 21.9.2011, S. 54).
Wenn die berechnete Gebühr das 2,3fache des Gebührensatzes überschreitet, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern (§ 10 Abs. 3 Satz 1 und 2 GOZ; § 12 Abs. 3 Satz 1 und 2 GOÄ). Ein Nachschieben von gänzlich neuen Gründen ist nicht zulässig (VG München, U.v. 1.8.2018 – M 17 K 17.5384 – juris Rn. 48). § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ sieht lediglich eine nähere Erläuterung der bereits in der Rechnung vorgebrachten schriftlichen Begründung für die Schwellenwertüberschreitung vor, nicht jedoch eine Ergänzung der Begründung um neue, bislang nicht vorgetragene Gründe, die eine Besonderheit des jeweiligen Behandlungsfalls rechtfertigen sollen. Unzulässig sind damit verspätet vorgebrachte neue Erwägungen, die in der bisherigen, in der Rechnung enthaltenen Begründung keine Stütze finden. Zulässig sind nur solche Erwägungen, die an die bereits vorhandene Rechnungsbegründung ansetzen. Würde man zulassen, dass die behandelnden Ärzte zeitlich unbegrenzt solange neue Gründe für die vorgenommene Erhöhung des Gebührensatzes über den 2,3fachen Satz hinaus anführen können, bis irgendwann eine insoweit tragfähige Begründung gefunden ist, liefe das darauf hinaus, dass eine abschließende Beurteilung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen immer wieder herausgeschoben würde. Für die Beihilfestellen wäre es praktisch nicht handhabbar, bei jeder nachträglich neu vorgebrachten Begründung ihren Beihilfebescheid wieder abändern zu müssen.
Zwar ist dem Zahnarzt bei der Bestimmung des Steigerungsfaktors durch § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ ein gerichtlich nur eingeschränkt nachprüfbares Ermessen eingeräumt (vgl. NdsOVG, B.v. 14.12.2011 – 5 LA 237/10 – juris Rn. 21). Dieses besteht jedoch nur auf der Rechtsfolgenseite. Das Vorliegen von „Besonderheiten“ im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 GOZ auf der Tatbestandsseite unterliegt dagegen der vollen gerichtlichen Überprüfbarkeit (BVerwG, U.v. 17.2.1994 – 2 C 10/92 – NJW 1994, 3023, 3024; NdsOVG, B.v. 22.3.2018 – 5 LA 102/17 – juris).
Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (U.v. 17.2.1994 – 2 C 10/92 – NJW 1994, 3023; vgl. auch BayVGH, B.v. 15.4.2011 – 14 ZB 10.1544 – juris Rn. 4) müssen Besonderheiten in diesem Sinn gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sein. Eine in jeder Hinsicht durchschnittliche Art und Weise der Behandlung kann ein Überschreiten des 2,3-fachen Gebührensatzes (Schwellenwert) nach § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 GOZ nicht rechtfertigen. Die Vorschrift hat Ausnahmecharakter und ist dementsprechend eng auszulegen. Diesem Ausnahmecharakter widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei einer Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung das Überschreiten des Schwellenwerts rechtfertigen würde. Erforderlich ist somit eine gerade in der Person des Betroffenen liegende Besonderheit. Der den Ausschlag für die Schwellenwertüberschreitung gebende vermehrte Aufwand muss auf eine beim betreffenden Patienten bestehende außergewöhnliche Konstitution zurückzuführen sein; rein verfahrensbezogene Besonderheiten genügen dagegen nicht (vgl. BayVGH, B.v. 15.04.2011 – 14 ZB 10.1544 – juris Rn. 4; VG des Saarlandes, U.v. 26.5.2017 – 6 K 468/16 – juris Rn. 21; VG Stuttgart, U.v. 3.1.2012 – 12 K 2580/11 – juris Rn. 37; VG München, U.v. 23.05.2013 – M 17 K 12.59 – BeckRS 2014, 56145, beck-online; a.A. noch: VGH BW U.v. 17.9.1992 – 4 S 2084/91 – juris Rn. 48). Zwar sollte es nicht so sein, dass der Arzt bzw. Zahnarzt für die Begründung der Schwellenwertüberschreitung mehr Zeit aufwenden muss als für die eigentliche Behandlung. Ausführliche ärztliche Berichte oder gar Gutachten können daher nicht verlangt werden. Allerdings muss sich aus der gegebenen Begründung entnehmen lassen, weshalb bei dem Patienten eine von der Masse der behandelnden Fälle abweichende Besonderheit vorlag und insbesondere, worin diese Besonderheit bestand (VG Hannover, GB v. 7.12.2009 – 13 A 2981/09 – juris Rn. 165). Die Begründung darf dabei nicht allgemein gehalten sein, sondern muss genügend Anhaltspunkte für einen Vergleich enthalten, bei dem deutlich wird, dass die Behandlungsschritte einen ungewöhnlich hohen Schwierigkeitsgrad aufwiesen, der deutlich über demjenigen lag, der durch die Regelspanne abgegolten wird (VG Saarlouis, U.v. 26.5.2017 – 6 K 468/16 – juris Rn. 21). Allein wertende Schlussfolgerungen genügen grundsätzlich nicht, die Begründung muss auch einen nachvollziehbaren Tatsachenkern enthalten (vgl. OVG NW, U.v. 3.12.1999 – 12 A 2889/99 – juris Rn. 41). Hierbei ist auch zu beachten, dass die Begründung allein vom behandelnden Zahnarzt selbst gegeben werden kann. Die Klagepartei ist dazu als Adressat der Begründung weder berechtigt noch im Stande (VG Stuttgart, U.v. 21.9.2009 – 12 K 6383/07 – juris Rn. 64).
1.1. Unter Anwendung dieses Maßstabs auf den konkreten Fall ergibt sich, dass kein Anspruch auf Erstattung des 3,5-fachen Gebührensatzes der in der Rechnung der Zahnarztpraxis vom … … … enthaltenen GOZ-Nrn. besteht. Die streitgegenständlichen Bescheide sind jedoch insoweit rechtswidrig, als die Gewährung weiterer Beihilfe bezüglich des 2,3-fachen Gebührensatzes der GOZ-Nr. 0100 in Höhe von 6,34 € (70% von 9,05 €) und bezüglich der GOZ-Nr. 4075 (Behandlungsdatum jeweils 14.3.2017) in Höhe von 11,77 € (70% von 16,82 €), insgesamt also 18,11 €, versagt wurde.
GOZ-Nr. 0100 Intraorale Leitungsanästhesie
Nr. 5 Besonders schwierige Nervlokalisation (Z); (S)
Nach den unbestrittenen Angaben des behandelnden Zahnarztes wurde bei der Klägerin am … … … eine Intraorale Leitungsanästhesie durchgeführt. Die medizinische Notwendigkeit dieser Leistung im Sinne des § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BayBhV wurde weder von dem Beklagten noch von dem Beratungszahnarzt infrage gestellt. Deren Ausführungen beziehen sich lediglich auf die zu Recht monierte unzureichende Begründung des 3,5-fachen Gebührensatzes. Überzeugende Anhaltspunkte dafür, weshalb die GOZ-Nr. 0100, deren Abrechnung auch neben der GOZ-Nr. 0090 möglich ist, nicht mit dem 2,3-fachen Gebührensatz angesetzt werden könnte, ergeben sich daraus nicht.
Die von dem behandelnden Zahnarzt in der streitgegenständlichen Liquidation angegebene Begründung trägt hingegen nicht den Ansatz des 3,5-fachen Gebührensatzes. Soweit … … … … in seiner Stellungnahme vom … … … ausführt, dass die Lokalisation des Nervus alveolaris inferior mit mehreren Depots entlang des aufsteigenden Unterkieferastes aufgrund der anatomischen Situation der lingular und/oder anderer anatomischer Knochenstrukturen vor dem Eintritt des Nervs in den canalis mandibularis durchgeführt worden sei und eine besondere Schwierigkeit darstelle, weil es einen – gegenüber einem „einfachen“ Einstich mit Einfachdepotsetzung – besonderen Zeitaufwand erfordere, rechtfertigt dies nicht eine Überschreitung des Schwellenwertes. Daraus werden keine außergewöhnlichen patientenbezogenen Umstände deutlich. Unterschiedliche anatomische Situationen oder Knochenstrukturen liegen bei unterschiedlichen Patienten naturgemäß vor. Eine Nervlokalisation – unterstellt, eine solche wäre entgegen der Auffassung des Beratungszahnarztes überhaupt erforderlich – erscheint – auch wenn sie im Einzelfall etwas zeitaufwendiger erfolgen sollte – bei zahnärztlichen Eingriffen als durchaus üblich.
GOZ-Nr. 4075 Parodontalchirurgische Therapie an mehrwurzligem Zahn oder Implantat
Nr. 6 Sehr harte/alte/resistente weit subgingivale Konkremente (Z); mehrfache Sulcusblutung und Spülungen zur Ansenkung (sic!) der Keimbelastung (U)
Zu Unrecht hat der Beklagte im Rahmen des Widerspruchsverfahrens die GOZ-Nr. 4075 nicht dem Grunde nach (mit dem 2,3-fachen Gebührensatz) als beihilfefähig anerkannt, da diese Leistung zum Zeitpunkt der Behandlung (§ 7 Abs. 2 Satz 2 BayBhV) medizinisch notwendig war. Aufwendungen sind dem Grunde nach medizinisch notwendig, wenn sie für eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden sowie der Beseitigung oder zum Ausgleich körperlicher Beeinträchtigungen dienen (BVerwG, B.v. 22.8.2018 – 5 B 3/18 – juris Rn. 8 m.w.N.). Zwar liegt aus retrospektiver Sicht keine Notwendigkeit einer parodontalchirurgischen Therapie vor, wenn anschließend der behandelte Zahn in gleicher Sitzung gezogen wird. Im maßgeblichen Zeitpunkt der Behandlung lag jedoch eine medizinische Notwendigkeit vor. Den Angaben des … … … … vom … … … zufolge sei die parodontalchirurgische Therapie zunächst mit dem Ziel durchgeführt worden, den Zahn zu erhalten. Die pathologischen Ablagerungen sowie das entzündete Gewebe im Bereich des Zahnhalteapparates hätten dementsprechend entfernt werden müssen. Bei der Entfernung habe sich aber herausgestellt, dass die Zerstörung der Zahnhartsubstanz bis zum knöchernen limbus alveolaris reiche und somit die kariösen Läsionen nicht vollständig hätte entfernt werden können. Dies habe bedeutet, dass der Zahn aufgrund der dadurch gegebenen fehlenden Restaurationsmöglichkeit habe entfernt werden müssen. Da die medizinische Notwendigkeit der parodontalchirurgischen Therapie demnach zum Zeitpunkt der Behandlung vorlag, besteht dem Grunde nach ein Anspruch der Klägerin auf Erstattung der GOZ-Nr. 4075 (2,3-facher Satz).
Aber auch hier genügt die angegebene Begründung nicht für eine Überschreitung des Schwellenwertes. Das Vorliegen von harten/alten/resistenten weit subgingivalen Konkrementen ist für eine Schwellenwertüberschreitung hinsichtlich der GOZ-Nr. 4075 unzureichend. Diese Begründung ist allgemein gehalten und bezüglich ihrer Auswirkungen auf die individuelle Behandlungssituation zu unspezifisch. Wären die Konkremente nicht hart oder resistent, wären sie leicht im Rahmen der üblichen Zahnreinigung durch den Patienten selbst entfernbar, sodass keine parodontalchirurgische Therapie erforderlich wäre. Entsprechend verhält es sich bei den weiteren Begründungen. Bei weit subgingivalen Konkrementen sind mehrfache Sulcusblutungen sowie Spülungen zur Absenkung der Keimbelastung nicht unüblich, sondern stellen den Regelfall dar. Behandlungen im subgingivalen, also unterhalb des Zahnfleisches liegenden und in der Regel aufgrund der Konkremente entzündlich veränderten Bereich lösen regelmäßig starke Blutungen aus, welche zu einer Sichterschwernis führen.
1.2. Im Übrigen sind die im streitgegenständlichen Beihilfebescheid beanstandeten Begründungen allesamt nicht geeignet sind, den Anforderungen des § 5 Abs. 2 GOZ entsprechend eine Überschreitung des 2,3-fachen Gebührensatzes zu rechtfertigen.
Zwar kann auch die Schwierigkeit der einzelnen Leistung durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein (§ 5 Abs. 2 Satz 2 GOZ). Gleichwohl genügt der allgemeine Hinweis auf die hochgradige CMD (Craniomandibuläre Dysfunktion), die vorliegende Myo-Arthropathie (Störung des Kausystems, die ihren Ursprung in der Kaumuskulatur und in den Kiefergelenken hat) und der allgemeine Krankheitszustand der Klägerin (vgl. Befundberichte des Herrn … … … … vom … … … und … … …*) entgegen der Auffassung der Klagepartei im Allgemeinen nicht, um bei jeder zahnärztlichen Leistung den 3,5-fachen Gebührensatz in Ansatz zu bringen. Die Schwierigkeit einer Leistung ist individuell und leistungsbezogen auf die einzelne Gebühr zu begründen und kann nicht auf die gesamte Honorarforderung ausgedehnt werden. Nur dann, wenn sich bei einer konkreten Leistung eine überdurchschnittliche Erschwernis im Sinne von § 5 Abs. 2 GOZ ergibt bzw. eine generell bei der gesamten Behandlung gegebene Erschwernis konkret auswirkt, lässt § 5 Abs. 2 GOZ in Bezug auf diese konkrete Einzelleistung einen höheren als den 2,3-fachen Gebührensatz zu, wobei dies bezogen auf die Einzelleistung verständlich und nachvollziehbar zu begründen ist (OLG Köln, B.v. 13.3.2015 – I-5U 110/14 – juris Rn. 4). Der Beklagte geht daher zu Recht davon aus, dass es auch bei einer insgesamt komplexen und schwierigen Behandlung einzelne Behandlungsmaßnahmen geben kann, die als durchschnittlich oder auch als unterdurchschnittlich zu bewerten sind.
Die stereotype Auflistung von Pauschalbegründungen wie die Angabe der Abkürzungen (Z) = überdurchschnittlicher Zeitaufwand, (U) = bes. Umstände bei der Ausführung und (S) = überdurchschnittliche Schwierigkeit bzw. Schwierigkeit durch Krankheitsfall, die vom theoretischen Ansatz her im Allgemeinen einen höheren Gebührensatz rechtfertigen könnten und die möglicherweise die Behandlung des jeweils betroffenen Patienten in ihrer Gesamtheit charakterisieren, reichen für eine Begründung für einen höheren als dem 2,3-fachen Gebührensatz im Sinne von § 10 Abs. 3 i.V.m. § 5 Abs. 2 GOZ ebenfalls nicht aus. Denn § 5 Abs. 2 GOZ stellt bei der Ermessensausübung und § 10 Abs. 3 GOZ bei der Begründungspflicht ausdrücklich auf die einzelnen Leistungen ab. Nur dann, wenn sich bei einer konkreten Leistung eine überdurchschnittliche Erschwernis im Sinne von § 5 Abs. 2 GOZ ergibt bzw. eine generell bei der gesamten Behandlung gegebene Erschwernis konkret auswirkt, lässt § 5 Abs. 2 GOZ in Bezug auf diese konkrete Einzelleistung einen höheren als den 2,3-fachen Gebührensatz zu, wobei dies bezogen auf die Einzelleistung verständlich und nachvollziehbar zu begründen ist (OLG Köln, B.v. 13.3.2015 – I-5 U 110/14 – juris Rn. 4; Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Band 2, A III, Stand 1.11.2018, § 6 BBhV Anm. 11 (6)). Pauschale und formelhafte Schlagworte ohne konkreten Patientenbezug genügen den Anforderungen nicht.
Die Klagepartei geht zudem fehl in der Annahme, dass es sich bei den Ausführungen des Beratungszahnarztes um eine privat- bzw. parteiärztliche Stellungnahme handele. Nach § 7 Abs. 1 Satz 6 BayBhV entscheidet die Festsetzungsstelle über die Notwendigkeit und Angemessenheit von geltend gemachten Aufwendungen. Obwohl Beihilfen nach § 48 Abs. 2 Satz 1 BayBhV grundsätzlich nur zu den Aufwendungen gewährt werden dürfen, die durch Belege nachgewiesen sind, kann die Festsetzungsstelle gemäß § 48 Abs. 7 Satz 1 BayBhV zur Überprüfung von Notwendigkeit und Angemessenheit einzelner geltend gemachter Aufwendungen Gutachterinnen bzw. Gutachter, Beratungsärztinnen bzw. Beratungsärzte und sonstige geeignete Stellen unter Übermittlung der erforderlichen Daten beteiligen. Damit ist bereits dem Wortlaut der Bayerischen Beihilfeverordnung zu entnehmen, dass eine amtsärztliche Stellungnahme grundsätzlich ein höherer Beweiswert zukommt als einem privatärztlichen Attest und die Festsetzungsstelle die medizinische Notwendigkeit und Angemessenheit von Aufwendungen trotz ärztlicher Verordnung oder Stellungnahme durch eigene Entscheidung verneinen kann (BayVGH, B.v. 06.12.2017 – 14 ZB 16.2202 – juris Rn. 18; BayVGH, B.v. 17.11.2015 – 14 ZB 15.1283 – juris Rn. 9 m.w.N.).
Der klägerische Einwand, der Stellungnahme des Beratungszahnarztes fehle es weitgehend an einem höchstrichterlich geforderten substantiierten Vortrag bei der Leistungskürzung, da auch ein Versicherer nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH, U.v. 29.5.1991 – IV ZR 151/90 – juris) darlegungs- und beweispflichtig sei, wenn er seine Leistungspflicht einschränke, geht ins Leere. In dem vom Bundesgerichtshof zu entscheidenden Verfahren ging der Streit der Parteien ausschließlich darüber, ob für die medizinisch notwendige Behandlung jeweils ein so langer Krankenhausaufenthalt erforderlich war, wie ihn die Klägerin in Anspruch nahm, oder ob diese Verweildauer das medizinisch notwendige Maß überstieg. Diese zu Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung ergangene Entscheidung kann nicht auf die Entscheidung über die Aufwendung von Beihilfe übertragen werden. Zudem führt der Beklagte zu Recht an, dass nicht der beauftragte Beratungszahnarzt, sondern die Beihilfestelle die Leistungskürzung vornimmt.
Zu den jeweiligen GOÄ-Nrn. bzw. GOZ-Nrn. im Einzelnen:
Behandlung am … … …
GOÄ-Nr. 5000 Strahlendiagnostik Zähne, je Projektion Begründung Nr. 1: Besonders schwierige Positionierung des Röntgensensors, besonders erhöhter Aufwand durch strahlungsarme, digitale Röntgentechnik, Bildbearbeitung zur erweiterten Diagnostik, besonders schwierige Auswertung durch komplexen Mehrfachbefund und/oder Vergleich mit Voraufnahmen (Z), (S), (U)
Die Anfertigung digitaler Röntgenaufnahmen rechtfertigt die Überschreitung des Schwellenwerts nicht. Die Besonderheiten, die gemäß des jeweiligen § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ ein Überschreiten des Schwellenwerts rechtfertigen, setzen wie dargelegt voraus, dass sie gerade bei der Behandlung des jeweiligen Patienten abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle aufgetreten sind (BVerwG, U.v. 17.2.1994 – 2 C 10/92 – BVerwGE 95, 117-123 – juris). Die Anwendung der digitalen Radiografie ist jedoch unabhängig von den Besonderheiten der Behandlung gerade der Klägerin (vgl. BayVGH, B.v. 15.4.2011 – 14 ZB 10.1544 – juris Rn. 4). Aus der Begründung geht auch nicht hervor, was die Positionierung des Sensors patientenbezogen besonders schwierig gemacht hat. Die digitale Röntgentechnik unterscheidet sich von der herkömmlichen lediglich dadurch, dass die Röntgenbilder nicht mehr auf analogen Röntgenfilmen, sondern digital aufgenommen werden (vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Digitales_Röntgen). Inwiefern durch Verwendung dieser Technik ein zeitlicher Mehraufwand entstehen sollte, ist ohne weitere Erläuterung nicht nachvollziehbar, zumal die Verwendung dieser Technik mittlerweile allgemein üblich ist (VG München, U.v. 1.8.2018 – M 17 K 17.5823 – Rn. 104). Auch in den weiteren Begründungen wurden keine patientenspezifischen Besonderheiten, die die Schwellenwertüberschreitung rechtfertigen, dargelegt. Ein komplexer Mehrfachbefund und der Vergleich mit Voraufnahmen sind nicht derart außergewöhnlich, dass eine von der Masse der bestehenden Fälle außergewöhnliche Besonderheit vorgelegen wäre. Zudem sind Alternativbegründungen („und/oder“) im Hinblick auf § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ unzulässig. Soweit der behandelnde Zahnarzt in seiner Stellungnahme vom … … … nunmehr die Diagnose „Verdacht auf geringgradig hypomineralisiertes Areal im Randbereich der Restauration distal“ als Ursache für eine besondere Schwierigkeit und einen besonders erhöhten Zeitaufwand nennt, entspricht dies nicht seinen Angaben in der Begründung „komplexer Mehrfachbefund“ und geht damit über eine Erläuterung im Sinne des § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ hinaus.
GOZ-Nr. 4020 Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen
Nr. 2 Mehrfachanwendungen und Wiederholungen; (Z); (U)
Die ggf. mehrfach erforderliche oder wiederholte Behandlung von Mundschleimhauterkrankungen, zum Beispiel mittels Aufbringen von Salben oder Spülen von Zahnfleischtaschen mit geeigneten Lösungen, ist vom Leistungsinhalt der abgerechneten Gebührenziffer mitumfasst und kann somit nicht für die Begründung der besonderen Erschwernis des Behandlungsfalles herangezogen werden. Dies begründet sich bereits daraus, dass entsprechend der Leistungsbeschreibung der GOZ-Nr. 4020 die Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen gegebenenfalls einschließlich Taschenspülungen, je Sitzung nur einmal berechenbar ist.
Auch diese Begründung genügt im Übrigen nicht den Anforderungen an eine Schwellenwertüberschreitung. Die mehrfache und wiederholte Anwendung im Zuge der Lokalbehandlung ist nicht unüblich; jedenfalls gibt die Begründung keinerlei Hinweis auf patientenbezogene Umstände, warum etwa gerade bei der Klägerin aufgrund individueller Besonderheiten besonders häufig die Behandlung erfolgen musste.
GOÄ-Nr. 0001 Beratung
Nr. 3 Besonders schwierige Ätiologie, Behandlungsplanung und -abstimmung (Z), (S), (U)
Auch die Schwellenwertüberschreitung hinsichtlich der GOÄ-Nr. 0001 wurde nicht ausreichend begründet. Die besonderen Umstände müssen sich auf die abgerechneten Leistungen, hier die Beratung, beziehen. Soweit eine besonders schwierige Ätiologie (Suche nach der Ursache einer Krankheit) als Begründung herangezogen wurde, bezieht sich dieser Umstand nicht auf die Beratung, sondern auf die Untersuchung. Ferner ist diese Umschreibung in ihrer Art und Weise als bloße Worthülse zu allgemein, um hieraus einen patientenbezogenen Umstand zu folgern. Umfassende Krankheitsbilder sowie mehrere durchgeführte Behandlungsmaßnahmen rechtfertigen per se keinen besonders außergewöhnlichen Einzelfall. Zumal umfassende Maßnahmen auch nicht zwangsläufig eine umfassende und zeitaufwendige Beratung bedingen. Dem Leser der Begründung kann nicht zugemutet werden, eine ggf. vorliegende besondere Patientenbezogenheit aus weitergehenden Befundberichten zu folgern. Vielmehr hat die Begründung aus sich selbst heraus die individuellen Umstände des Einzelfalls hinreichend darzustellen. Zudem ist den Ausführungen des Beratungszahnarztes und des Beklagten zu folgen, dass die Behandlungsplanung nicht Teil der Beratung ist. Bei einer Beratung gibt ein Teilnehmer Informationen weiter, um damit das Wissen des Empfängers zu vergrößern. Die Behandlungsplanung im eigentlichen Sinne hingegen legt sich der Zahnarzt im jeweiligen Fall selbst zurecht. Mangels Zeitangabe in der Begründung besteht zudem kein Anhaltspunkt dafür, dass die Beratung überdurchschnittlich lange gedauert hätte. Hinweise auf sonstige außergewöhnliche Umstände, die die Kommunikation mit der Patientin gestört hätten, ergeben sich weder aus der Begründung noch wurden solche von Klägerseite vorgetragen. Worin bei der Beratungsabstimmung die Besonderheiten gerade bei der Behandlung der Klägerin, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle aufgetreten ist, wird aus der Begründung nicht ersichtlich.
GOÄ-Nr. 0005 Symptombezogene Untersuchung
Nr. 3 Besonders schwierige Ätiologie, Behandlungsplanung und -abstimmung (Z), (S), (U)
Auf die Ausführungen zu Ä0001, insbesondere der zu pauschalen Bezeichnung einer besonders schwierigen Ätiologie, wird entsprechend verwiesen. Der erforderliche Zusammenhang zwischen symptombezogener Untersuchung und Behandlungsplanung sowie -abstimmung wird in der Begründung zudem nicht hinreichend deutlich.
GOZ-Nr. 0080 Intraorale Oberflächenanästhesie je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich
Nr. 2 Mehrfachanwendungen und Wiederholungen; (Z); (U)
Nach dem GOZ-Kommentar der Bundeszahnärztekammer (GOZ-Kommentar der Bundeszahnärztekammer, Stand Oktober 2018, zu Nr. 0080, S. 44; im Folgenden GOZ-Kommentar), werden im Rahmen der Oberflächenanästhesie auf die Mundschleimhaut Medikamente, z.B. in Form eines Sprays, Lösungen oder Gelen aufgebracht. Bei der Zahnbehandlung wird sie unter anderem zur Unterdrückung des Würgereizes eingesetzt. Die Gebühr ist je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich anzusetzen. Die Wiederholung einer Oberflächenanästhesie nach Wirkungsverlust löst unter Umständen zwar erneut den Ansatz der GOZ-Nr. 0080 aus, zur Rechtfertigung einer Schwellenwertüberschreitung ist die Begründung gleichwohl nicht geeignet. Die mehrfachen und wiederholten Anwendungen knüpfen nicht hinreichend an die Besonderheiten der betreffenden Klägerin an, sondern beschreiben vielmehr den verfahrenstechnischen Ablauf der Behandlung. Ein Wirkungsverlust bei länger andauernden zahnärztlichen Behandlungen dürfte unabhängig von der behandelnden Person ferner die Regel darstellen.
GOZ-Nr. 0090 Intraorale Infiltrationsanästhesie
Nr. 4 Besonders erschwert durch fraktionierte Injektion (Z); nachinjiziert (U)
Die Klägerin kann sich ebenfalls nicht mit Erfolg gegen die Herabsetzung des Steigerungssatzes von 3,5- auf den 2,3-fachen Satz betreffend die Leistungsziffer GOZ-Nr. 0090 wenden. Nach den Ausführungen des Beratungszahnarztes stellt das fraktionierte Injizieren bei einer Anästhesie die übliche und vorgeschriebene Vorgehensweise dar. Sie entspreche einer schonenden Erbringung der Leistung. Ein schnelles Injizieren sei auf jeden Fall zu vermeiden, da es zu Gewebszerreißungen kommen könne mit den entsprechenden Folgen. Es handele sich um eine vollständig übliche Injektionstechnik. Eine langsame und schrittweise Injektion der Anästhesieflüssigkeit entspricht damit zahnärztlichem Standard und kann nicht für die Begründung eines besonderen Erschwernisses der konkreten Behandlung herangezogen werden. Ein fraktioniertes Injizieren stellt keine individuelle gerade im Fall der Klägerin liegende Besonderheit dar (so auch VG München, U.v. 14.8.2018 – M 17 K 17.5996 zu GOZ-Nr. 0090; U.v. 1.8.2018 – M 17 K 17.5823 – juris Rn. 71 zu GOZ-Nr. 0100; VG Ansbach, U.v. 08.12.2010 – AN 15 K 09.01488 – juris Rn. 48 zu GOZ-Nr. 0090). Die bloße Angabe der Anwendung einer bestimmten (Behandlungs-)Technik ist zudem nicht ausreichend (Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Band 2, A III, Stand 1.11.2018, § 6 BBhV Anm. 11 (6); NdsOVG, U.v. 13.11.2012 – 5 LC 222/11 – juris). Wenn eine mehrfache Injektion erforderlich gewesen wäre („nachinjizieren“) rechtfertigt dies ggf. einen mehrfachen Ansatz der GOZ-Nr. 0090, allerdings mangels patientenbezogener Umstände keinen erhöhten 3,5-fachen Gebührensatz. Soweit der Klägerbevollmächtigte in seinem Schriftsatz vom 3. August 2018 ausführt, dass die vorliegende CMD, die hochgradige Myo-/Arthropathie und die eingeschränkte Mundöffnung (vgl. dazu VG München, U.v. 1.8.2018 – M 17 K 17.5384) zu einer besondere Schwierigkeit und zusätzlichem Zeitaufwand geführt habe, stellen dies neue Gründe dar, die aufgrund § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ nicht zu berücksichtigen sind.
GOZ-Nr. 0050 Abformung eines Kiefers für ein Situationsmodell
Nr. 7 Besonders schwierige Lagefixierung (Z); (S)
Die Begründung Nr. 7 enthält keine nähere Stellungnahme zu der in der Person der Betroffenen liegenden Besonderheiten, sondern begnügt sich mit einer pauschalen Formulierung. Die angegebene Begründung „Besonders schwierige Lagefixierung“ reduziert sich auf eine allein wertende Schlussfolgerung ohne wesentlichen nachvollziehbaren Tatsachenkern (OVG NW, U.v. 3.12.1999 – 12 A 2889/99 – juris Rn. 41; VG Stuttgart, U.v. 21.9.2009 – 12 K 6383/07 – juris Rn. 30). Zudem wirkt die Begründung in ihrer Abstraktheit losgelöst vom Einzelfall standardmäßig formelhaft aufgesagt. Soweit … … … … in seiner Stellungnahme vom … … … hierzu ergänzend ausführt, dass die besonders schwierige Lagefixierung darauf zurückzuführen gewesen sei, dass durch eine entsprechende motorische Unruhe am Unterkiefer – bedingt durch die hochgradige Myo-/Arthropathie – ein Ablösen des Löffels bzw. des Abformmaterials habe verhindert werden müssen, kann dies keine Überschreitung des Schwellenwertes begründen. Zum einen weisen nach Angabe der Gesellschaft für Zahngesundheit, Funktion und Ästhetik rund zwei Drittel der Bevölkerung Symptome von Myo-/Arthropathie – im Volksmund „Kiefergelenksyndrom“ – auf (OVG NW, B.v. 23.3.2009 – 3 A 407/07 – juris Rn. 11). Zum anderen wurde die Begründung einer hochgradigen Myo-/Arthropathie entgegen § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ als gänzlich neuer Grund von dem behandelnden Zahnarzt am … … … nachgereicht. Schließlich ist die Begründung „motorische Unruhe“ (Stellungnahme des … … … … vom … … …*) zu allgemein (BVerwG, U.v. 30.5.1996 – 2 C 10/95 – juris Rn. 24) und dürfte bei einer zahnärztlichen Behandlung eine nicht ungewöhnliche Verhaltensweise eines Patienten darstellen.
GOZ-Nr. 2290 Entfernung einer Einlagefüllung, Krone, Brückenteils, Stegabtrennung o.Ä.
Nr. 8 Besonders harte/dicke (Metall-)Wandung und/oder zahnfarbene Restauration mit bes. schwieriger Differenzierung vom Zahngewebe und bes. hoher Härte (Z), (S), (U)
Diese Begründung ist zum einen nicht eindeutig und nachvollziehbar. Denn es wird wegen der Verwendung von „und/oder“ nicht klar, ob die besonders harte/dicke (Metall-)Wandung oder die zahnfarbene Restauration mit bes. schwieriger Differenzierung vom Zahngewebe und bes. hoher Härte oder gar beide zur Begründung herangezogen werden sollen. § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ verlangt aber – wie oben ausgeführt – eine für den Empfänger verständliche und nachvollziehbare Begründung (vgl. VG Stuttgart, U.v. 21.9.2009 – 12 K 6383/07 – juris Rn. 61). Zum anderen stellt die Begründung auch hier nicht auf eine gerade bei der Behandlung der betreffenden Patientin, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, vorliegende Besonderheit ab. Gemäß den nachvollziehbaren Ausführungen des Beratungszahnarztes entspricht die Verwendung extrem harter Dentallegierungen der Regel. Die extreme Härte sei notwendig wegen der besonders hohen Belastung und Mundraum durch den Kaudruck. Diese Dentallegierungen dürften sich nicht verformen und seien daher auch sehr widerstandsfähig. Die Begründung ist materialjedoch nicht patientenbezogen. Bei allen Patienten, bei denen metallkeramische Verblendungen verwendet werden, ist die Entfernung mit einem entsprechend höheren Aufwand verbunden, ohne dass eine spezifische Besonderheit bei der Klägerin erkennbar wäre. Worin die besonders schwierige Differenzierung vom Zahngewebe und besonders hoher Härte liegen würde, ergibt sich aus der Begründung nicht.
GOZ-Nr. 3020 Entfernung eines tief frakturierten oder tief zerstörten Zahnes
Nr. 9 Besonders hohe Gefährdung von Nachbarstrukturen (Z), (S), (U)
Das Vorliegen besonders gefährdeter Nachbarstrukturen ist im gesamten Mundraum nachweisbar. Dass bei der Entfernung eines tief frakturierten oder tief zerstörten Zahnes die Schädigungen von Nachbarstrukturen vermieden werden sollten, versteht sich von selbst. Der Vortrag des behandelnden Zahnarztes in seiner Stellungnahme vom … … …, dass der Eingriff auf eine entsprechend schonende Art und Weise zu erfolgen gehabt habe, um eine Verletzung der anatomischen Nachbarstrukturen zu verhindern, und eine derartig vorsichtige Arbeitsweise mit einem deutlich erhöhten Zeitaufwand verbunden gewesen sei, ist nachvollziehbar, entspricht aber dem zahnärztlichen Standard zum Wohle des Patienten. Für die Begründung eines besonderen Erschwernisses der konkreten Behandlung kann dieser Umstand nicht herangezogen werden.
GOZ-Nr. 3050 Stillung einer übermäßigen Blutung
Nr. 10 Wiederholte rezidivierende Sickerblutung (Z), (S), (U)
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der GOZ-Nr. 3050. Soweit der Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 19. September 2017 diese GOZ-Nr. 3050 als nicht beihilfefähig festsetzte, ist dies rechtlich nicht zu beanstanden. Im Rahmen von chirurgischen Eingriffen kommt es zwangsläufig zu Blutungen, die in der Regel von selbst zum Stillstand kommen oder durch einfache unterstützende Maßnahmen gestillt werden können. Die Stillung einer Blutung, auch größeren Umfangs, die operationsspezifisch ist, ist mit der jeweiligen Gebühr für die chirurgische Leistung abgegolten. Nur eine Blutung, die das typische Maß deutlich übersteigt und deren Stillung eine Unterbrechung der eigentlichen chirurgischen Leistung erfordert oder nach chirurgischer Leistung auftritt, löst den Ansatz der GOZ-Nr. 3050 aus (GOZ-Kommentar zu Nr. 3050, S. 110). Eine Sickerblutung im Zusammenhang mit der Entfernung eines tief fraktionierten oder tief zerstörten Zahnes ist keine Seltenheit. Aus der Begründung ist bereits nicht erkennbar, dass die Blutung das typische Maß deutlich überstiegen hätte. Soweit allein der Klägerbevollmächtigte in seinem Schriftsatz vom 3. August 2018 vorträgt, dass die Blutung das typische Maß deutlich überstiegen hätte, steht dies im Widerspruch zur Beschreibung einer „wiederholt rezidivierenden Sickerblutung“. Bei einer Sickerblutung handelt es sich lediglich um eine „leichte, flächige, nicht pulsierende arterielle bzw. venöse Blutung aus kleinen rupturierten Gefäßen der Endstrombahn, die nur zu einem geringen Blutverlust führen (https_//flexikon.doccheck.com/de/sickerblutung). Als nicht tragfähig erweist sich die Kritik der Klägerseite, dass fehlende Erläuterungen von Seiten der Beihilfestelle nachzufordern gewesen wären. Vielmehr ist es Sache des Arztes eine ausreichende, verständliche und nachvollziehbare Begründung seiner Rechnung zugrunde zu legen (vgl. VG Stuttgart, U.v. 21.9.2009 – 12 K 6383/07 – juris Rn. 61; VG München, U.v. 1.8.2018 – M 17 K 17.5384 – juris Rn. 51). Im Ansatz nicht weiterführend ist auch die klägerische Behauptung (Schriftsatz vom 1. Februar 2019), wonach das Bestreiten einer übermäßigen Blutung nicht Gegenstand des Widerspruchsverfahrens gewesen sei und ein nachträgliches Vorbringen des Beklagten für unzulässig gehalten werde. Unabhängig davon, dass der Beklagte in seinem Widerspruchsbescheid zur Begründung auf die Stellungnahme des Beratungszahnarztes verwies, der bereits darauf hinwies, dass eine Sickerblutung im Zusammenhang mit der Entfernung eines tief frakturierten oder tief zerstörten Zahnes keine Seltenheit sei, wäre ein Nachschieben der Begründung hier entsprechend den in der Rechtsprechung nach dem allgemeinen Verwaltungsverfahrensrecht gebildeten Grundsätzen neue Gründe für einen Verwaltungsakt nicht zu beanstanden, da diese Begründung den Verwaltungsakt nicht in seinem Wesen verändert und der Betroffene dadurch nicht in seiner Rechtsverteidigung beeinträchtigt wurde (vgl. BVerwG, U.v. 20.6.2013 – 8 C 46.12 – juris Rn. 32 m.w.N.). Der Kläger nahm im Rahmen des Klageverfahrens die Gelegenheit wahr, sich zu diesen Ausführungen unter Vorlage mehrerer Stellungnahmen seines behandelnden Zahnarztes zu äußern.
GOZ-Nr. 0070 Vitalitätsprüfung von Zähnen und Vergleichstest(s), je Sitzung
Nr. 13 Besonders schwierige Differenzialdiagnose (Z), (U), (S)
Auch diese Begründung genügt nicht den rechtlichen Anforderungen für den Ansatz eines 3,5fachen Gebührensatzes. Die Begründung Nr. 13 enthält wie Nr. 7 keine nähere Stellungnahme zu der in der Person der Betroffenen liegenden Besonderheiten, sondern begnügt sich mit einer pauschalen Formulierung. Auch die angegebene Begründung „Besonders schwierige Differenzialdiagnose“ reduziert sich auf eine allein wertende Schlussfolgerung ohne wesentlichen nachvollziehbaren Tatsachenkern (OVG NW, U.v. 3.12.1999 – 12 A 2889/99 – juris Rn. 41; VG Stuttgart, U.v. 21.9.2009 – 12 K 6383/07 – juris Rn. 30). Zudem wirkt die Begründung in ihrer Abstraktheit losgelöst vom Einzelfall standardmäßig formelhaft aufgesagt. Es wird nicht deutlich, inwieweit die Differenzialdiagnostik schwierig gewesen sei und in welchem Zusammenhang dies überhaupt bei der Vitalitätsprüfung steht, die der Überprüfung der Sensibilität eines Zahnes oder mehrerer Zähne bzw. der Vitalität der Pulpa (Zahnmark) dient. Zwar liegen hierfür Ausführungen des Klägerbevollmächtigten vor (Schriftsatz vom 3. August 2018), der behandelnde Zahnarzt lässt sich hierzu jedoch nicht ein. Der Umstand, dass sich die Vitalitätsprüfung auf die Zähne 11, 23 und 24 bezogen habe (Klagepartei vom 1. Februar 2019) rechtfertigt keine Überschreitung des Schwellenwertes, da die Vitalitätsprüfung mehrerer Zähne bereits von der Leistungsbeschreibung der GOZ-Nr. 0070 umfasst ist.
GOÄ-Nr. 0267 Medikamentöse Infiltrationsbehandlung im Bereich einer Körperregion
Nr. 14 Besonders schwieriger Zugang (Z), (S), (U)
Die medikamentöse Infiltrationsbehandlung im Bereich einer Körperregion betraf die Zähne 11 (rechter oberer mittlerer Schneidezahn), 23 (linker oberer Eckzahn) und 24 (linker oberer vorderer Backenzahn – Prämolar). Da diese Zähne im Wesentlichen im vorderen, leicht zugänglichem Bereich liegen, kann die Begründung nicht nachvollzogen werden. Aber auch bei der Behandlung von Zähnen im mittleren oder hinteren Mundbereich kann allein die Lage der behandelten Zähne ein Erschwernis, das eine Überschreitung des Schwellenwerts rechtfertigen soll, nicht begründen. Ließe man zu, dass bei sämtlichen Behandlungen von – naturgemäß schwerer zugänglichen – hinteren Seitenzähnen ein, gegenüber der Behandlung von leicht zugänglichen Frontzähnen erhöhter Gebührensatz angesetzt werden kann, wäre, da ein großer Teil der Zähne im Mund im schwerer zugänglichen hinteren Seitenmundbereich liegt, die Ansetzung eines über den 2,3-fachen Gebührenfaktors hinausgehenden Faktors die Regel. Dies soll sie aber, wie oben dargestellt, gerade nicht sein. Vielmehr bildet daher der 2,3-fache Gebührensatz der GOZ den durchschnittlichen Aufwand für jeden beliebigen behandelten Zahn, unabhängig von seiner Lage, pauschaliert ab (VG München, U.v. 17.10.2018 – M 17 K 17.6139; U.v. 1.8.2018 – M 17 K 17.5823 – juris Rn. 80). Zähne im hinteren Kieferbereich sind bei allen Patienten schwerer zugänglich als solche im vorderen Bereich. Individuell patientenbezogene Erschwernisse lassen sich dieser Begründung also nicht entnehmen, sie genügt daher nicht zu Rechtfertigung der Ansetzung eines erhöhten Gebührenfaktors. Soweit zur Begründung von Seiten der Klagepartei mit Schreiben vom 3. August 2018 das Vorliegen einer hochgradigen CMD, Myo-/Arthropathie und der Allgemeinerkrankung vorgetragen wurde, handelt es sich um verspätet vorgebrachte neue Erwägungen, die in der ursprünglichen, in der Rechnung enthaltenen Begründung keine Stütze finden. Ein solches Nachschieben von Gründen ist unzulässig und kann eine Schwellenwertüberschreitung nicht rechtfertigen (s.o.; § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ).
Behandlung am … … …
GOÄ-Nr. 0001 Beratung
Nr. 15 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), Erneut, wegen neuer Erkrankung d.h. neue Beschwerden und/oder neuer Befund
Die GOÄ-Nr. 0001 kann nur einmal pro Monat und je Krankheitsfall angesetzt werden (vgl. Nr. 1 der Allgemeinen Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses für Ärzte). Da die Leistung einer Beratung bereits am … … … abgerechnet wurde, kann sie nicht noch einmal angesetzt werden. Laut Ausführungen des Beratungszahnarztes hätten sich die Behandlungen auf eine Extraktion sowie auf die Kontrolle der Schienen bezogen. Insofern sei bei einer Schienenkontrolle in Folgetermin kein neuer Behandlungsfall vorhanden. Soweit der Klägerbevollmächtigte mit Schriftsatz vom 3. August 2018 vorträgt, dass sich die Klägerin wegen neuer Beschwerden (u.a. Wundbehandlung und Mundschleimhauterkrankung) und im Rahmen der diagnostizierten CMD in der Praxis vorgestellt habe, stellt dies keinen neuen Krankheitsfall dar. Das Gericht folgt den insoweit überzeugenden Ausführungen des Beklagten, dass schon ausweislich der in der Zahnarztrechnung vom … … … aufgezählten und durchgeführten Behandlungen am … … … ersichtlich ist, dass sich die Behandlung vom … … …17 an die vom … … … angeschlossen und es sich um die gleiche Erkrankung bzw. Gruppe von Erkrankungen gehandelt hat. Die thematisierte Wundbehandlung resultiert von der Zahnextraktion vom … … …, die Mundschleimhauterkrankung hat ebenfalls bereits am … … … vorgelegen, weswegen bereits an diesem Tag schon die Leistungsposition GOZ-Nr. 4020 abgerechnet wurde, genauso wie die Kontrolle eines Aufbißbehelfs. Allenfalls traten damit neue Beschwerden im Rahmen der gleichen Erkrankung auf.
GOÄ-Nr. 0005 Symptombezogene Untersuchung
Nr. 15 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), erneut, wegen neuer Erkrankung d.h. neue Beschwerden und/oder neuer Befund
Auch diese Begründung rechtfertigt nicht den Ansatz einer 3,5-fachen Gebühr. Inwieweit die Untersuchung am … … … durch die Erkrankung an einer hochgradigen CMD besonders bei der Patientin erschwert gewesen sein soll, ergibt sich aus der Begründung nicht. Nach den Ausführungen des Beratungszahnarztes erfolge zudem die Kontrolle des Aufbißbehelfs nach Ziff. 7050 und 7060 nicht ohne Untersuchung und sei damit inkludiert.
GOZ-Nr. 4020 Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen
Nr. 18 Mehrfach Anwendungen und Wiederholungen (Z); (U)
Hierzu wird auf die Ausführungen zu GOZ-Nr. 4020 am … … … (s.o.) verwiesen.
GOÄ-Nr. 2006 Behandlung einer Wunde ohne Primärheilung/Abtrag. Nekrosen
Nr. 19 Besonders erschwerte Zugang (S), (Z), (U)
Allein die Lage der behandelten Zähne kann ein Erschwernis, das eine Überschreitung des Schwellenwerts rechtfertigen soll, nicht begründen (s.o. zu GOÄ-Nr. 0267). Soweit zur Begründung von Seiten der Klagepartei nachträglich das Vorliegen einer hochgradigen CMD, Myo-/Arthropathie und die Allgemeinerkrankung der Klägerin vorgetragen wurde, handelt es sich um verspätet vorgebrachte neue Erwägungen (s.o.; § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ).
Behandlung am 05. April 2017
GOZ-Nr. 5170 Anatomische Abformung des Kiefers mit indiv. Löffel o. spez. Abformung für Remontage
Nr. 20 Bes. schwierige Lagefixierung (Z); (U); hochgradige Myo-/Arthropathie (Z)
Die Begründung Nr. 7 („bes. schwierige Lagefixierung“) enthält keine nähere Stellungnahme zu der in der Person der Betroffenen liegenden Besonderheiten, sondern begnügt sich mit einer pauschalen Formulierung (s.o. zu GOZ-Nr. 0050). Das Vorliegen einer hochgradigen Myo-/Arthropathie allein genügt zudem nicht um eine außergewöhnliche patientenbezogene Besonderheit zu begründen, da nach Angabe der Gesellschaft für Zahngesundheit, Funktion und Ästhetik rund zwei Drittel der Bevölkerung Symptome von Myo-/Arthropathie aufzeigen (OVG NW, B.v. 23.3.2009 – 3 A 407/07 – juris Rn. 11; s.o.).
GOZ-Nr. 7030 Wiederherstellung der Funktion eines Aufbißbehelfs
Nr. 21 Bes. erschwert durch hochgradige Atrophie und/oder Defekt des Alveolarknochens (Z); (U) 10:30 Uhr
Diese Begründung ist zum einen nicht eindeutig und nachvollziehbar. Denn es wird wegen der Verwendung von „und/oder“ nicht klar, ob die hochgradige Atrophie oder der Defekt des Alveolarknochens oder gar beide zur Begründung herangezogen werden sollen. § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ verlangt aber – wie oben ausgeführt – eine für den Empfänger verständliche und nachvollziehbare Begründung (vgl. VG Stuttgart, U.v. 21.9.2009 – 12 K 6383/07 – juris Rn. 61). Bei dem vorgenommenen Eingriff ist weder der Defekt des Alveolarknochens noch das Vorliegen von entzündlichen, degenerativen Veränderungen des Kiefergelenks eine atypische Besonderheit, die eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen würde. Zur nachgeschobenen Begründung einer hochgradige Myo-/Arthropathie wird auch die Ausführungen zu GOZ-Nr. 0050 verwiesen.
GOÄ-Nr. 0001 Beratung
Nr. 22 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S)
Hierzu wird auf die Ausführungen zu GOÄ-Nr. 0001 am … … … (s.o.) verwiesen.
GOÄ-Nr. 0005 Symptombezogene Untersuchung
Nr. 22 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S)
Hierzu wird auf die Ausführungen zu GOÄ-Nr. 0005 am … … … (s.o.) verwiesen. Da es sich am … … … nicht um eine erstmalige Vorstellung der Patientin gehandelt hat, sondern dem behandelnden Zahnarzt die hochgradige CMD bei der Klägerin bereits bekannt war, ist nicht ersichtlich, worin im Rahmen der symptombezogenen eine erhöhte patientenbezogene Schwierigkeit vorliegen sollte. Neu auftretende Schmerzen genügen hierfür nicht.
2. Nach alledem hat die Klägerin im Ergebnis einen Anspruch auf Bewilligung weiterer Beihilfe in Höhe von 18,11 €. Bei GOZ-Nr. 0100 beträgt die Gebühr bei einem 2,3-fachen Faktor 9,05 €; bei GOZ-Nr. 4075 beträgt die Gebühr 16,82 €. Insgesamt ergibt sich daraus ein beihilfefähiger Betrag in Höhe von 25,87 €, was bei einem Bemessungssatz von 70% die zu erstattenden Aufwendungen in Höhe von 18,11 € ergibt. Hinsichtlich der übrigen Gebührenpositionen hat die Klägerin im Ergebnis die Kürzungen hinzunehmen.
3. Der Anspruch auf die Prozesszinsen ergibt sich aus der entsprechenden Anwendung der §§ 291, 288 BGB i.V.m. § 90 VwGO (vgl. z.B. BVerwG, U.v. 15.6.2006 – 2 C 14/05 – ZBR 2006, 347- juris; U.v. 12.6.2002 – 9 C 6.01 – BVerwGE 116, 312 m.w.N – juris; BayVGH, U.v. 11.5.2010 – 14 B 09.1489 – juris Rn. 46).
4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 VwGO.
5. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 ff. ZPO.