Medizinrecht

Aktenzeichen  S 14 KR 618/15

Leitsatz

AU-Bescheinigung muss nicht auf Vordruck erfolgen, es kann die Bescheinigung im Entlassungsbericht einer Reha-Einrichtung ausreichen. (Rn. 25)

Tenor

I. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 09.06.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.12.2015 verurteilt, der Klägerin Krankengeld gemäß den gesetzlichen Bestimmungen vom 05.06.2015 bis 09.11.2015 zu zahlen.
II. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Gründe

Die Klage ist zulässig und begründet, denn Bescheid und Widerspruchsbescheid der Beklagten erweisen sich als rechtswidrig.
Gemäß § 11 Abs. 1 Nr. 4 i.V.m. § 44 Sozialgesetzbuch V. Buch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär behandelt werden. Arbeitsunfähigkeit (AU) im Sinne dieser Vorschrift liegt vor, wenn der/die Versicherte wegen Krankheit nicht oder nur mit der Gefahr, seinen/ihren Zustand zu verschlimmern, fähig ist, weder ihre bisherige noch eine ähnlich geartete Erwerbstätigkeit auszuüben (BSGE 26, 288; 46, 190; 53, 22; Arbeitsunfähigkeits – Richtlinien § 2 Abs. 1 Satz 1). Hat die Versicherte im Beurteilungszeitpunkt einen Arbeitsplatz inne, ist auf die dort gestellten gesundheitlichen Anforderungen abzustellen (konkrete Betrachtungsweise – BSGE 57, 227 und § 2 Abs. 1 Satz 2 AU – RL).
Verliert sie bei Bezug von Krankengeld den Arbeitsplatz, ist nun abstrakt auf die Art der zuletzt ausgeübten Beschäftigung abzustellen. Verwiesen werden darf jedoch auf gleich oder ähnlich geartete Tätigkeiten (LSG Baden-Württemberg v. 18.09.12 – L 11 KR 472/11; AU – RL § 2 Abs. 4 für An- und Ungelernte).
Bezugsrahmen bei einer in der Krankenversicherung der Arbeitslosen (KVdA) versicherten Arbeitslosen (bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit) sind alle Tätigkeiten, in die sie als Arbeitslose zumutbar vermittelt werden kann (vgl. § 140 SGB III. Buch – SGB III; BSGE 90, 72); sie darf somit der Arbeitsvermittlung aus gesundheitlichen Gründen nicht zur Verfügung stehen, wobei es unerheblich ist, welcher Tätigkeit die Versicherte vor der Arbeitslosigkeit nachging (§ 2 Abs. 3 AU-RL; BSGE 94, 19). Das Krankengeld ist hier Ersatz für die entgangene Leistung wegen Arbeitslosigkeit. Nachdem das Krankengeld immer abschnittsweise gewährt wird, bestimmt das dann jeweilige Versicherungsverhältnis den Anspruch auf Krankengeld (vgl. BSG USK 2008-61; SGb 2012, 392).
Nach § 4 Abs. 2 AU – RL ist die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit Voraus-setzung für die Zahlung von Krankengeld.
Nach § 7 Abs. 1 AU – RL hat der behandelnde Arzt dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) die erforderlichen Auskünfte zu erteilen, nach § 7 Abs. 2 AU – RL ist das zu erstellende Gutachten des MDK grundsätzlich verbindlich. Der MDK ist gem. §§ 275 ff. SGB V als unabhängiges und objektives Fachorgan ausgestaltet und nicht den Weisungen der Krankenkassen unterworfen. Sollten Meinungsverschiedenheiten zwischen dem Vertragsarzt und dem MDK bestehen, kann der Arzt unter Darlegung seiner Gründe die Krankenkasse davon unterrichten. Können Meinungsverschiedenheiten nicht ausgeräumt werden, ist kurzfristig die Entscheidung durch ein Zweitgutachten herbeizuführen.
Besagte AU – RL sind gem. § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 7 SGB V vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) erlassen worden. Sie binden Krankenkassen, Vertragsärzte sowie die Versicherten (vgl. BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 6).
Nach § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V entsteht der Anspruch auf Krankengeld von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der AU folgt (Fassung bis zum Gesetz vom 16.07.15); dies gilt grds. auch für die Folgearbeitsunfähigkeitsbescheinigung (BSG NZS 08, 313, 315; NZS 15, 300). Ausgangspunkt für die Notwendigkeit dieser ärztlichen Feststellung ist die Verteilung von Obliegenheiten und Risiken zwischen der Versicherten und der Krankenkasse. Danach hat die kraft des Mitgliedschaftsverhältnisses hierzu berechtigte Versicherte einen zur Diagnostik und Behandlung befugten Arzt aufzusuchen und ihre Beschwerden zu schildern, um die ärztliche Feststellung der AU als Voraussetzung des Anspruchs auf Krankengeld zu erreichen. Das Erfordernis ärztlicher Feststellung der geltend gemachten AU sichert zugleich, dass die Beurteilung auf der allein sachgerechten Grundlage der Erkenntnisse der medizinischen Wis-senschaft in Kenntnis der konkreten Tätigkeit der Versicherten erfolgt, da bei generalisierender Betrachtung davon auszugehen ist, dass ärztliche Beurteilungen diesen Anforderungen entsprechen (vgl. BSGE 95, 219). Der Verwaltungsaufwand der Krankenkassen muss demgegenüber gering gehalten werden.
Sinn und Zweck des Erfordernisses vorgeschalteter ärztlich festzustellender AU sind der Missbrauch und praktische Schwierigkeiten, zu denen die nachträgliche Behauptung der AU und deren rückwirkende Bescheinigung beitragen könnten.
Wurde bereits einmal AU durch einen Vertragsarzt bescheinigt, ist es nicht unbillig zu erwarten – zumal diese Obliegenheit der Versicherten allgemein bekannt ist -, dass die Versicherte rechtzeitig den Vertragsarzt zwecks weiterer Krankschreibung wieder aufsucht (vgl. BSG SGb 2012, 392; BSG NZS 2013, 22). Ausnahmefälle davon sind eng begrenzt (z.B. Geschäfts-unfähigkeit des Versicherten – vgl. BSG v. 16.12.14, B 1 KR 37/14 R).
Gemäß § 5 Abs. 3 der AU – RL soll die AU für eine vor der ärztlichen Inanspruchnahme liegende Zeit nicht bescheinigt werden. Die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit soll nicht für einen mehr als zwei Wochen im Voraus liegenden Zeitraum bescheinigt werden (§ 5 Abs. 4 AU-RL).
Ferner stellt das Krankengeld – wie bereits angedeutet – keine Dauerleistung dar, sondern wird lediglich abschnittsweise – für die in den AU – Bescheinigungen beziehungsweise Auszahlscheinen festgesetzte Zeit – geleistet. Der Zahlungsanspruch ist damit abhängig von der ärztlichen Feststellung und Meldung der Arbeitsunfähigkeit bei der Krankenkasse (§ 46 Abs. 1 Nr.2 und § 49 Abs. 1 Nr.5 SGB V sowie BSG USK 2009-56). Grundsätzlich scheidet eine Krankengeldzahlung für Zeiträume, für die keine ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit vorliegt (BayLSG vom 14. 03.2008 – L 4 KR 250/07) aus.
Letztlich streiten die Beteiligten nur um einen formellen Punkt beim Entstehen des Krankengeldanspruchs, nämlich die durchgehende Bescheinigung der AU. Die medizinischen Fragen sind demgegenüber nicht umstritten. Somit kumuliert die Fragestellung dahingehend, ob die AU-Bescheinigung der Reha-Klinik im Entlassungsbericht ausreicht, die Lücke bis zum 08.06.2015 zu schließen.
Das Vorbringen der Klägerin, sie sei psychisch derangiert gewesen und es sei ihr nicht zumutbar gewesen, in dem lückenhaften Wochenende eine AU-Bescheinigung einzuholen, kann die Kammer nicht nachvollziehen, da psychische Ausnahmezustände derart großen Ausmaßes nirgends befundet sind. Somit kann aus diesem Grund die Rechtsprechung des BSG (USK 2009-56) zu den Geschäftsunfähigen nicht eingreifen, so dass insoweit zumindest der Beklagten Recht zu geben ist, dass die mitgliedschaftserhaltende Wirkung des § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGG V im besagten Zeitraum nicht mehr vorlag. Die Kammer weist jedoch auf neuere Urteile des BSG vom 12.05.2017 hin (B 3 KR 22/15 R, B 3 KR 12/16 R, B 3 KR 29/15 R, B 3 KR30/15 R, B 3 KR 17/16 R, B 3 KR 6/16 R, B 3 KR 1/16 R – zitiert nach Juris) in denen das BSG seine „Lückenrechtsprechung“ erweitert hat. Danach hat ein Versicherter Anspruch auf Krankengeld, wenn er alles in seiner Macht stehende und ihm Zumutbare getan hat, um seine Ansprüche zu wahren und keine Zweifel an der ärztlich festgestellten AU vorliegen sowie keine Anhaltspunkte für einen Leistungsmissbrauch ersichtlich sind. Man kann zwar trefflich darüber streiten, ob es der Klägerin tatsächlich unzumutbar war, am 05.06.2015 einen Arzt aufzusuchen bzw. dies schon bei Entlassungstag am 04.06.2015 zu tätigen, jedoch bedarf es dieser Überlegungen nach Auffassung der Kammer im vorliegenden Fall nicht. Grundsätzlich weist die Kammer darauf hin, dass nach wie vor diese ärztliche Feststellung eine Obliegenheit des Versicherten ist und die Folgen der unterbliebenen Feststellung grundsätzlich von ihm zu tragen sind (BSG NZS 2012, 745). Jedoch geht die Kammer von einer durchgehenden AU-Schreibung aus. Denn es ist nicht erforderlich, dass der krank schreibende Arzt die dafür vorgesehenen Formulare verwendet. Es reicht, dass die ärztliche Aussage der AU für die Krankenkasse erkennbar ist. Unerheblich ist der Anlass und der Zweck der Feststellung der AU (Geier/Knorr/Krassney, Entgeltfortzahlung, Krankengeld, Mutterschaftsgeld, § 46 SGB V, Rn. 15 ff.). Auszugehen ist davon, dass überzogene Pflichten hierbei an die Krankschreibung nicht gestellt werden können (vgl. LSG Baden-Württemberg, NZS 2015, 948). So ist in der Rechtsprechung anerkannt, dass der Arzt einer stationären Einrichtung bei Entlassung von Versicherten aus einer Rehabilitationsbehandlung eine AU feststellen kann, auch wenn die Angabe eines Endzeitpunkts nicht bescheinigt ist (vgl. LSG Berlin-Brandenburg vom 02.04.15, L 9 KR 504/14 B ER sowie vom 27.07.2017, L 9 KR 239/17 B PKH; LSG Sachsen-Anhalt NZS 2016, 391). Sicherlich stellt sich bei Nichtangabe eines Endzeitpunktes die schwierig zu beantwortende Frage für die Krankenkasse, wie lang dann diese bescheinigte AU gelten soll. Dieses Problem liegt jedoch nicht an einer Bescheinigung auf einem Entlassbericht, sondern das Problem tritt auch bei Hausärzten auf, die trotz Verwendung der Vordrucke keinen Endzeitpunkt angeben und oft nur „bis auf weiteres“ vermerken. Die Kammer braucht im vorliegenden Fall aber nicht zu entscheiden, was es mit Fällen auf sich hat, in denen der Endzeitpunkt fehlt, da die Reha-Klinik deutlich zu erkennen gegeben hat, wie lange eine AU im Fall der Klägerin auszusehen hat. Im Entlassungsbericht ist nämlich dargestellt, dass spätestens Ende Juni mit einer Arbeitsfähigkeit zu rechnen ist bzw. hat die Nachfrage bei der Klinik ergeben, dass irgendwann im Juni 2015 wieder eine Arbeitsfähigkeit bei der Klägerin eingetreten ist. Dass dem medizinisch nicht so war, beweist das Gutachten des Dr. C., dem die Kammer folgt. Für die formelle hier zu prüfende Seite geht die Kammer davon aus, dass durch die Entlassbescheinigung der Reha-Klinik mindestens bis zum 08.06.15 eine AU ausreichend dargestellt ist. Danach hat sich die Klägerin wieder in ambulante ärztliche Behandlung begeben, eine weitere Krankschreibung ist erfolgt. Denn wenn die Klinik selbst im engsten Fall gegenüber dem Gericht darstellt, dass eine Arbeitsfähigkeit irgendwann im Juni eingetreten sein muss, wird sie sicherlich nicht gemeint haben, dass diese Arbeitsfähigkeit im streitgegenständlichen Drei-Tageszeitraum nach der Entlassung schon vorliegt. Dies zeigt auch, dass im Anschluss an den stationären Aufenthalt die Klägerin seit 12.06.2015 an dem ambulanten Nachsorgeprogramm (IRENA) in der Klinik H. teilnahm. Somit kann die Frage nach dem Endzeitpunkt der AU-Bescheinigung auf einen Entlassbericht letztlich dahingestellt bleiben, da jedenfalls für den schädlichen Lückenzeitraum vom 05.06. bis 08.06.2015 eine wirksame AU-Bescheinigung vorliegt. Damit ist die Klägerin weiterhin ab dem 05.06.2015 über den Bezug von Krankengeld versichert, die Mitgliedschaft bleibt gemäß § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V bei der Beklagten über den gesamten streitgegenständlichen Zeitraum erhalten.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.