Aktenzeichen S 15 KR 4484/18
Leitsatz
Zu den Voraussetzungen eines Anspruchs auf onkologische Behandlung mit Protonenstrahlen nach den vom Bundesverfassungsgericht (Entscheidung vom 06.12.2005, 1 BvR 347/98) entwickelten, und in § 2 Abs. 1a SGB V normierten Anforderungen an das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung bei einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung. (Rn. 59 – 66)
1. Der Kostenerstattungsanspruch tritt an die Stelle des Anspruchs auf eine Sach- oder Dienstleistung, wenn die selbst beschaffte Leistung ihrer Art nach zu den Leistungen gehört, die von den gesetzlichen Krankenkassen als Sachleistung zu erbringen sind. Die Abweichung vom Sachleistungsprinzip ist nur in dem Umfang gestattet, in dem sie durch das Systemversagen verursacht ist. (Rn. 50) (redaktioneller Leitsatz)
2. Fehlt es – wie vorliegend bei der Protonenbehandlung – an der erforderlichen positiven Empfehlung des gemeinsamen Bundesausschusses, besteht kein Anspruch auf die ambulante Versorgung. (Rn. 55) (redaktioneller Leitsatz)
3. Es besteht kein Anspruch auf die selbst beschaffte Leistung, wenn eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung zur Verfügung steht in Form einer systemischen zytostatischen Standardtherapie in Kombination mit einer Photonenstrahlentherapie, die von der Versicherten abgelehnt wurde. (Rn. 59) (redaktioneller Leitsatz)
Tenor
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Gründe
Eine Entscheidung im schriftlichen Verfahren ist möglich, da die Beteiligten diesem zugestimmt haben.
Das Verfahren war durch den Tod der Versicherten aufgrund ihrer prozessualen Vertretung nicht unterbrochen (§§ 202 SGG – i.V.m. § 246 Abs. 1 S. 1 Zivilprozessordnung). Der Kläger als Sonderrechtsnachfolger der Versicherten (§ 56 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch – SGB I) ist prozessführungsbefugt und aktivlegitimiert. Insbesondere ist der geltend gemachte Erstattungsanspruch auf eine „laufende Geldleistung“ gerichtet, da die Versicherte zu einer Vorfinanzierung für mehrere Zeitabschnitte gezwungen war (vgl. BSG, Urteil vom 08. September 2015 – B 1 KR 14/14 R -, Rn. 24, juris, zur dort ebenfalls strittigen Protonentherapie). Auch lebten der Kläger und die Versicherte zur Zeit des Todes der Versicherten in einem gemeinsamen Haushalt.
Die zulässige Klage ist jedoch nicht begründet. Hierbei ist der geltend gemachte Erstattungsanspruch nicht gem. § 59 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) erloschen, da der Anspruch zum Zeitpunkt des Todes der Versicherten bereits gerichtsanhängig war.
Die Versicherte und der Kläger als ihr Sonderrechtsnachfolger hatten bzw. haben jedoch keinen Anspruch auf Erstattung der verauslagten Kosten in Höhe von 29.550 € . Die angegriffenen Bescheide sind rechtlich nicht zu beanstanden und beschweren den Kläger nicht im Sinne von § 54 Abs. 2 SGG.
Der Kläger hat keinen Anspruch nach § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) auf Erstattung der Kosten für die streitgegenständliche Behandlung der Versicherten. Diese Kosten für die Beschaffung der ärztlichen Behandlung sind nicht dadurch entstanden, dass die Beklagte eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat oder eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte.
Wie sich aus § 13 Abs. 1 SGB V ergibt, tritt der Kostenerstattungsanspruch an die Stelle des Anspruchs auf eine Sach- oder Dienstleistung; er besteht deshalb nur, soweit die selbst beschaffte Leistung ihrer Art nach zu den Leistungen gehört, die von den gesetzlichen Krankenkassen als Sachleistung zu erbringen sind. Mit der Durchbrechung des Sachleistungsgrundsatzes (§ 2 Abs. 2 SGB V) trägt § 13 Abs. 3 SGB V dem Umstand Rechnung, dass die gesetzlichen Krankenkassen eine umfassende medizinische Versorgung ihrer Mitglieder sicherstellen müssen (vgl. § 1 Abs. 1 Satz 1, § 27 Abs. 1 Satz 1, § 70 Abs. 1 Satz 1 SGB V) und infolgedessen für ein Versagen des Beschaffungssystems – sei es im medizinischen Notfall (vgl. § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V) oder infolge eines anderen unvorhergesehenen Mangels – einzustehen haben. Wortlaut und Zweck der Vorschrift lassen die Abweichung vom Sachleistungsprinzip nur in dem Umfang zu, in dem sie durch das Systemversagen verursacht ist (vgl. Bundessozialgericht (BSG) in SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S. 10, 11 m.w.N). Die Bestimmung erfasst hier nur Kosten, die dem Versicherten bei regulärer Leistungserbringung nicht entstanden wären. Andere Kosten, etwa die Verpflichtung gegenüber einem anderen als dem krankenversicherungsrechtlich zulässigen Leistungserbringer oder Zahlungen, die einem Leistungserbringer ohne Rechtsgrund zugewendet werden, lösen keinen Kostenerstattungsanspruch aus, weil sonst die krankenversicherungsrechtliche Bindung an die zulässigen Formen der Leistungserbringung durch den Anspruch auf Kostenerstattung ohne weiteres durchbrochen werden könnte (vgl. BSG, Urteil vom 2. November 2007 – Az.: B 1 KR 14/07 m.w.N., nach juris). Voraussetzung für eine Kostenerstattung in beiden Fällen des § 13 Abs. 3 SGB V ist auch, dass zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand (bei Alternative 1: Unvermögen zur rechtzeitigen Leistung; bei Alternative 2: rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Kausalzusammenhang besteht, ohne den die Bedingung des § 13 Abs. 1 SGB V für eine Ausnahme vom Sachleistungsgrundsatz nicht erfüllt ist.
Dies bedeutet einmal, dass Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung, soweit diese nicht ausnahmsweise unaufschiebbar war, nur zu ersetzen sind, wenn die Krankenkasse die Leistungsgewährung abgelehnt hatte; ein Kausalzusammenhang und damit eine Kostenerstattung scheiden aus, wenn der Versicherte sich die streitige Behandlung außerhalb des vorgeschriebenen Beschaffungsweges selbst besorgt, ohne sich vorher mit seiner Krankenkasse ins Benehmen zu setzen und deren Entscheidung abzuwarten. Einer der Beschaffung vorgeschalteten Entscheidung der Krankenkasse bedarf es unabhängig davon, welcher Art die in Anspruch genommene Leistung ist und in welcher Höhe dafür Kosten anfallen (vgl. BSG, Urteil vom 15. April 1997 – Az.: 1 BK 31/96 und vom 14. Dezember 2006 – Az.: B 1 KR 8/06, nach juris).
Der Beschaffungsweg wurde lediglich formal eingehalten, da die Leistung erst nach der Ablehnungsentscheidung vom 13.08.2018 in Anspruch genommen wurde. Jedoch ist festzustellen, dass die Versicherte von vorneherein fest entschlossen war, eine Protenentherapie durchzuführen. Die behandelnde onkologische M-Klinik hat in beiden Arztbriefen vom 06.07.2018 und vom 17.07.2018 eine Vertragsbehandlung, namentlich eine Chemotherapie sowie eine Bestrahlung mit Photonen nach Histologiegewinnung, vorgeschlagen. Beides wurde von der Versicherten abgelehnt. Es liegt mithin kein Versagen der vertraglichen Behandlungsmöglichkeiten vor, sondern diese sind von der Klägerin individuell abgelehnt worden aus dem Gericht nicht bekannten Gründen. Die Versicherte hat sich somit eigenmächtig gegen die Empfehlungen des Tumorboards gestellt und sich für die Behandlung in der R. Klinik entschieden. Entgegen der Ausführungen des Klägers wurde die Behandlung auch nicht positiv von Dr. E. empfohlen (vgl. die Ausführungen des Sachverständigen hierzu). Demnach ist die Ablehnung nicht kausal für die Selbstbeschaffung (vgl. BSG, Urteil vom 08. September 2015 – B 1 KR 14/14 R -, Rn. 10, juris).
Unabhängig hiervon besteht kein Anspruch auf Erstattung nach § 13 Abs. 3 S. 1 Alt. 2 SGB V, da kein Sachleistungsanspruch auf Durchführung der Protonenbehandlung bestand. Die ablehnende Entscheidung der Beklagten ist nicht rechtswidrig. Die Versicherte hatte keinen Leistungsanspruch. Der Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse. Er setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (ständige Rechtsprechung des BSG 14.12.2006, B 1 KR 12/06 R, SozR 4-2500 § 31 Nr. 8; BSG 27.03.2007, B 1 KR 17/06 R, juris).
Die von der Versicherten selbstbeschaffte Leistung zählt nicht dazu.
Es lag eine ambulante Behandlung vor. Diese Auffassung der Aktivpartei wurde vom Sachverständigen bestätigt. Die Versicherte hatte keinen Anspruch auf die streitgegenständliche ambulante Versorgung, weil es an der gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V erforderlichen positiven Empfehlung des G-BA fehlt.
Die Therapie ist auch „neu“ im Sinne von § 135 Abs. 1 SGB V, denn sie ist bislang für die spezifische Tumor-Erkrankung der Versicherten nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM-Ä) enthalten (vgl. zu dieser Definition BSG, Urt. v. 04.04.2006 – B 1 KR 12/05 R -, juris Rn. 20 m.w.N.). Die damit gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V erforderliche Empfehlung in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V hat der G-BA bislang nicht abgegeben. Dies ist zwischen den Beteiligten auch unstrittig.
Eine der in der Rechtsprechung entwickelten Ausnahmen zum Verbot mit Erlaubnisvorbehalt des § 135 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V, bei denen trotz fehlender G-BA-Empfehlung eine Behandlung zu Lasten der GKV zu erbringen ist, liegt nicht vor. Insbesondere liegen die Voraussetzungen von § 2 Abs. 1a SGB V nicht vor.
Danach können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, eine von § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.
Wie die Beweisaufnahme ergeben hat, handelt es sich bei der Krebserkrankung der Versicherten – insoweit unstrittig – um eine lebensbedrohliche Erkrankung. Der gerichtlich bestellte Sachverständige hat jedoch überzeugend dargelegt, dass eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung zur Verfügung stand. Bei dieser Leistung handelt es sich um die systemische zytostatische Standardtherapie (welche von der Versicherten abgelehnt wurde) in Kombination mit einer Photonen-Strahlentherapie. Rechtlich unerheblich ist hierbei, dass die Protonen-Therapie zunächst gut angeschlagen hat. Vielmehr kommt es alleine auf das Bestehen leitliniengerechter Therapieoptionen an, die vorliegend gegeben waren.
Nach der schlüssigen und nachvollziehbaren Aussage von Dr. F. kann auch nicht ausgeschlossen werden, dass diese alternative leitliniengerechte Behandlung angeschlagen und die Lebensqualität der Versicherten verbessert hätte. Vielmehr hätte eine solche leitliniengerechte Behandlung – insbesondere die systemische und Immun-Therapie mitsamt der gesamten Entfernung der Harnblase – ggf. zu einer weitreichenderen Verbesserung der Situation der Versicherten geführt.
Dr. F. hat auch überzeugend dargelegt, dass die Photonen-Strahlentherapie im spezifischen Fall der Protonentherapie nicht unterlegen ist. Vielmehr waren bei der konkreten Strahlungsintensität, mit der die Versicherte behandelt wurde, beide Verfahren strahlenbiologisch mindestens gleich wirksam. Zwar wäre gegebenenfalls eine bessere Verträglichkeit und ein prognostischer Vorteil bei der Protenentherapie möglich, dies konnte vom Sachverständigen aber nicht mit Gewissheit festgestellt werden. Zudem hat die von der Versicherten gewählte Methode den Nachteil, dass bildgebend nicht nachgewiesene Tumorausläufer mit der Protonentherapie nicht so sicher erfasst werden wie mit einem Photonen-Linear-Beschleuniger. Der Sachverständige spricht insoweit sogar nachvollziehbar von einer relativen Kontraindikation, da der Tumor bereits in das umliegende Gewebe streute und somit die größere Punktgenauigkeit der Protenentherapie sogar kontraproduktiv ist.
Daher ist nach Überzeugung der Kammer ein Ausnahmefall von § 2 Abs. 1a SGB V nicht gegeben, da eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung zur Verfügung stand.
Auch die Aussage des Sachverständigen, dass die Protonentherapie zu einem palliativen Effekt geführt hat, so dass die Versicherte während der Restlebensdauer ein lebenswerteres Leben führen konnte, führt nicht zu einer anderen rechtlichen Beurteilung. Das Gesetz stellt beim zweiten Kriterium der möglichen Leitlinienbehandlung gerade nicht auf die Heilungschancen der strittigen Methode ab; dieser Umstand wird vielmehr vom dritten Kriterium umfasst. Nach den Grundsätzen, die das Bundesverfassungsgericht aufgestellt hat und die in § 2 Abs. 1a SGB V kodifiziert wurden, müssen alle Kriterien kumulativ vorliegen. Dies ist wie dargelegt nicht der Fall.
Ein Systemversagen wurde bereits nicht geltend gemacht noch kann die Kammer ein solches vorliegend erkennen. Insbesondere hätte der Versicherten die gesamte Infrastruktur der Maximalversorgung zur Verfügung gestanden, die eine Photonentherapie im vertraglichen Rahmen umfasst hätte.
Auch die Voraussetzungen von § 13 Abs. 3 S. 1 Alt. 1 SGB V sind nicht erfüllt. Unaufschiebbar im Sinne der gesetzlichen Regelung sind Leistungen, die im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich waren, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand. Diese Fallgruppe erfasst nicht nur Notfälle i. S. d. § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V, bei denen ein unvermittelt aufgetretener Behandlungsbedarf sofort befriedigt werden muss; unaufschiebbar kann auch eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung werden, wenn mit der Behandlung solange gewartet wird, bis die Leistung zwingend erbracht werden muss, damit der mit ihr angestrebte Erfolg noch erreicht werden kann (vgl. BSG in SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S. 26). Die medizinische Dringlichkeit ist indes nicht allein ausschlaggebend. Die erste Fallgruppe setzt weiter voraus, dass die Krankenkasse die in Rede stehenden Leistungen nicht rechtzeitig erbringen konnte. Davon kann im Regelfall nur ausgegangen werden, wenn sie mit dem Leistungsbegehren konfrontiert war und sich dabei ihr Unvermögen herausgestellt hat. Nur da, wo eine vorherige Einschaltung der Krankenkasse vom Versicherten nach den Umständen des Falles nicht verlangt werden konnte, kann die Unfähigkeit zur rechtzeitigen Leistungserbringung unterstellt werden. § 13 Abs. 3 SGB V will lückenlos alle Sachverhalte der berechtigten Selbstbeschaffung von Leistungen in Fällen des Systemversagens erfassen. Bei seiner Auslegung müssen deshalb die Merkmale der beiden Fallgruppen so aufeinander abgestimmt werden, dass dieser Zweck erreicht wird.
Nach diesen Grundsätzen liegt keine Unaufschiebbarkeit vor. Zwar hat die Beweiserhebung ergeben, dass die Versicherte im Oktober 2018 dringend einer Strahlenbehandlung bedurfte und hier auch nicht zugewartet werden konnte. Auch hat die Beweiserhebung ergeben, dass die Versicherte nicht transportfähig war und daher ein Transport – auch mittels Krankentransportfahrzeug – in die Protonen-Zentren in E-Stadt, D-Stadt oder F-Stadt nicht zumutbar gewesen wäre. Jedoch hat der Sachverständige Dr. F. überzeugend dargelegt, dass im Oktober 2018 fünf Therapiezentren in Wohnortnähe die Versicherte zeitnah mit einer Photonen-Therapie hätten behandeln können. Da diese Photonentherapie strahlentherapeutisch der Protonentherapie mindestens gleichwertig gewesen wäre, konnte die Krankenkasse leitliniengerechte und wirksame Leistungen rechtzeitig erbringen. Es lag mithin im Oktober 2018 kein Unvermögen der Beklagten zur Leistung vor, die eine sofortige Inanspruchnahme der Protonentherapie rechtfertigt hätte (vgl. insoweit auch BSG, Urteil vom 08. September 2015 – B 1 KR 14/14 R -, Rn. 17, juris).
Nach allem war die Klage abzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG, folgt dem Ausgang des Rechtsstreits und berücksichtigt, dass der Sonderrechtsnachfolger ebenfalls gerichtskostenprivilegiert ist.
